超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)在小兒腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

李思盈，陳小云，閉玉華

（廣西南寧市武鳴區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530100）

小兒腹股溝疝主要是因患兒的腹壁先天發(fā)育異常所致。該病患兒可出現(xiàn)腹痛、哭鬧不止、嘔吐、腹脹、排便不暢等癥狀[1]。目前，臨床上對該病患兒主要是進(jìn)行手術(shù)治療。但由于小兒的自控能力差、心肺功能不健全，加之其對術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的要求較高，因此其麻醉方式與成年人差異較大。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)是在超聲的引導(dǎo)下，通過向腹橫肌平面內(nèi)注入局麻藥，將經(jīng)過此平面的感覺神經(jīng)阻斷，從而起到鎮(zhèn)痛作用的一種麻醉方法。近年來，臨床上用此技術(shù)對接受小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒實(shí)施麻醉，取得了良好的效果。在本文中，筆者主要探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)在小兒腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)應(yīng)用于小兒腹股溝疝手術(shù)中的可行性

目前，臨床上進(jìn)行小兒腹股溝疝手術(shù)的用時普遍較短（手術(shù)持續(xù)的平均時間約為30 min），但手術(shù)操作較為精細(xì)，因此需要對患兒進(jìn)行全身麻醉，否則易因術(shù)中患兒肢體活動而導(dǎo)致其發(fā)生醫(yī)源性損傷。但進(jìn)行全身麻醉所使用的麻醉藥物的劑量較大，易導(dǎo)致患兒術(shù)后發(fā)生多種不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、認(rèn)知功能障礙等），且會延長其術(shù)后蘇醒的時間。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)和超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床上用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)對接受小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒進(jìn)行麻醉，取得了良好的效果。人體的腹壁有三層肌肉，分別是腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌。其中，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面被稱為腹橫肌平面。臨床研究表明，肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)在人體的腹橫肌平面內(nèi)有一段共同的通路，一同組成TAP神經(jīng)叢。而通過向人體的腹橫肌平面內(nèi)注入麻藥，能夠阻滯肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的信號傳遞，從而可起到良好的麻醉效果。

2 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)的操作方法

2007年，Hebbard首次用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)對患者進(jìn)行麻醉。近年來，隨著此技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其應(yīng)用方法已基本成熟。采用此技術(shù)對接受小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒進(jìn)行麻醉的方法是：1）協(xié)助患兒取仰臥位，對其腹部的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。將超聲探頭放置在其腹髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)區(qū)域。用探頭仔細(xì)分辨患兒腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌的結(jié)構(gòu)，定位其腹橫肌平面。2）將穿刺針放置在探頭的內(nèi)側(cè)（距離探頭1～2 cm），在患兒的腋中線處（垂直于腋中線）進(jìn)行穿刺。在超聲的引導(dǎo)下，讓穿刺針的針尖通過其肌肉進(jìn)入腹橫肌平面。若患兒的腹橫肌平面不清楚，則在其腹橫肌內(nèi)注入少量的生理鹽水進(jìn)行超聲下顯影，判斷針尖的位置，避免進(jìn)針過深。3）穿刺成功后，向患兒的腹橫肌平面內(nèi)注入一定量的局麻藥物。目前，根據(jù)穿刺路徑及局麻藥物擴(kuò)散范圍的不同，可將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)分為上肋緣入路腹橫肌平面阻滯技術(shù)、下肋緣入路腹橫肌平面阻滯技術(shù)和髂腹下入路腹橫肌平面阻滯技術(shù)等幾種類型。

3 用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)對接受小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒進(jìn)行麻醉的效果

有學(xué)者將采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的25例患兒設(shè)為腹橫肌平面阻滯組，將采用常規(guī)麻醉技術(shù)進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的25例患兒設(shè)為對照組。研究結(jié)果顯示，腹橫肌平面阻滯組患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率和術(shù)后各個時間點(diǎn)的FLACC評分（嬰兒和兒童疼痛評分）均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[2]。兩組患兒術(shù)后氣管拔管的時間、在PACU（麻醉后監(jiān)測治療室）停留的時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。還有學(xué)者將采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡下小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒設(shè)為A組，將采用常規(guī)麻醉技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡下小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒設(shè)為B組。研究結(jié)果顯示，A組患兒麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率、躁動的評分及FLACC評分均低于B組患兒，其曲馬多的使用劑量少于B組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)對接受小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒進(jìn)行麻醉，能顯著減輕其術(shù)后的疼痛感，降低其術(shù)后躁動的發(fā)生率。有學(xué)者比較了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)（A組）與骶管阻滯復(fù)合七氟烷麻醉（B組）技術(shù)在小兒疝氣手術(shù)中的應(yīng)用效果。研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)中的血氧飽和度、術(shù)中麻醉藥物的使用劑量及術(shù)后的鎮(zhèn)痛評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但A組患兒術(shù)中各時間點(diǎn)的平均動脈壓均低于B組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)對接受小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒進(jìn)行麻醉的風(fēng)險

臨床研究表明，用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)對接受小兒腹股溝疝手術(shù)的患兒進(jìn)行麻醉也存在一定的風(fēng)險，主要表現(xiàn)在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)穿刺誤傷、阻滯點(diǎn)外注射麻藥、血管內(nèi)注射麻藥、穿刺點(diǎn)感染、股神經(jīng)麻痹等幾個方面情況[3]。

[1]蔣中華.腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用及護(hù)理新進(jìn)展[J].大家健康,2016,10(20):293-294.

[2]章艷君,劉金柱,張文靜,等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(6):565-568.

[3]錢麗萍,陳俊杰,曹蘇.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在患兒腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(3):248-250.