Ntrap結石攔截網在輸尿管鏡下鈥激光碎石術中的應用效果

李 杰，唐遠君，余思源，文忠平

（四川瀘縣人民醫院泌尿外科，四川 瀘縣 646100）

輸尿管上段結石是泌尿外科的常見病。ESWL（體外沖擊波碎石術）、輸尿管鏡下鈥激光碎石術、經皮腎鏡輸尿管鈥激光碎石術均是目前臨床上對輸尿管上段結石患者進行治療的常用術式。但是，對輸尿管上段結石患者進行ESWL，其結石的一次性清除率較低。對輸尿管上段結石患者進行經皮腎鏡輸尿管鈥激光碎石術時，對手術操作者的技術要求、實施麻醉的方法及患者體位的要求均較高。在對輸尿管上段結石患者進行輸尿管鏡鈥激光碎石術的過程中，易發生結石上移進入腎盂的情況，從而導致手術失敗。為了進一步探討治療輸尿管上段結石的有效方法，筆者對四川瀘縣人民醫院泌尿外科收治的176例輸尿管上段結石患者均使用Ntrap結石攔截網進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2013年6月至2016年6月期間四川瀘縣人民醫院泌尿外科收治的176例輸尿管上段結石患者。對這176例患者進行術前B超檢查、KUB（腎-輸尿管-膀胱攝影）、IVU（靜脈尿路造影檢查）或CT檢查的結果證實，其均患有輸尿管上段結石，且存在不同程度的腎積水。在這176例患者中，有男性84例，女性92例；其年齡為22～76歲，平均年齡為51.4歲；其均患有單側輸尿管結石；其結石的長徑為0.8～2.0 cm。在這176例患者中，合并重度腎積水的患者有44例,合并中度腎積水患者有132例，合并輸尿管息肉的患者有85例，合并梗阻下輸尿管扭曲的患者有70例，合并輸尿管中下段狹窄的患者有6例，合并泌尿系感染的患者有18例，合并糖尿病的患者有12例；其中進行輸尿管鏡鏡端擴張的患者有4例,進行球囊擴張的患者有2例，有ESWL治療史的患者38例，進行3次以上碎石治療的患者有10例。

1.2 治療方法

對這176例患者均進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，并在術中為其置入 Ntrap 結石攔截網來阻斷其結石上移。具體的方法是：1）對患者進行連續硬膜外腔阻滯麻醉。2）為患者取截石位。3）本次研究使用的儀器包括由Wolf公司生產的F8.0/9.8輸尿管鏡及配套的電視攝像系統，國產的愛科凱能60 W鈥激光碎石機，由COOK公司生產的Ntrap結石攔截網。4）在直視下經尿道為患者置入輸尿管鏡，在確認其患側輸尿管的開口后，經輸尿管鏡的操作通道為其置入F4輸尿管導管。5）在輸尿管鏡的引導下，經患者輸尿管的開口灌入沖洗液。在進行灌注時需控制沖洗液的灌注速度。6）緩慢地將輸尿管鏡插至患者輸尿管上段結石的下方，然后撤出輸尿管導管。7）為患者置入Ntrap網籃后，沿著其結石與輸尿管壁的間隙通過結石后打開結石攔截網。經另一操作通道為患者置入鈥激光光纖直抵其結石處，然后對其進行碎石。對結石負荷較大的患者，可從結石一側的邊緣處開始碎石，并在進行碎石的過程中適當地牽拉結石攔截網，以防止結石沖入腎盂中。對存在輸尿管息肉包裹著結石的患者或存在結石嵌頓的患者，可先用鈥激光切除其息肉，顯露出結石后再從結石的邊緣處開始碎石，在發現結石與輸尿管壁的空隙后,為其置入Ntrap結石攔截網，然后對其進行碎石。對輸尿管上段明顯擴張的患者或在碎石的過程中結石活動度較大的患者，可將其頭部抬高25°～30°，保持頭高腳低位，再為其置入Ntrap，然后使用激光光纖對其進行碎石。8）為患者留置雙J管后，對其進行常規的KUB及B 超檢查，以確定其有無殘留的結石。9）在術后的第4周，讓患者到門診進行復查，并在膀胱鏡下為其拔除雙J管。

1.3 觀察指標

觀察這些患者一次性碎石的成功率、進行手術的用時、手術并發癥的發生率及結石的殘留率。

2 結果

在這176例患者中，有163例患者順利置入Ntrap；有13患者因上段輸尿管擴張明顯、有嚴重的腎積水、結石位于腎盂與輸尿管的連接部、進鏡灌注壓過大致使結石上移至腎內或在置入攔截網時將結石推入腎內等原因未能置入Ntrap，改為對其進行mPCNL（氣壓彈道聯合超聲碎石術）。在置入Ntrap的163例患者中，有158例患者一次性碎石成功，其一次性碎石的成功率為96.93%；有5例患者因攔截網翻轉使碎石從攔截網旁逃逸入腎內,術后對其殘留的結石進行ESWL。這163例患者在術中均未發生大出血、輸尿管穿孔、脫套、中毒性休克、鄰近器官損傷等手術并發癥。術后這些患者均出現1～2天的血尿癥狀。其中有6例患者出現發熱、白細胞計數升高的情況。使用敏感抗生素對其進行治療后均痊愈。這163例患者進行手術的平均用時為（50±12)min，其術后住院的時間為3～5 d。在術后的3個月，使用KUB檢查和 B 超檢查對這163例患者進行復查的結果顯示，其患側腎積水的癥狀均明顯改善，僅有2例患者有結石殘留。

3 討論

鈥激光（holmium：YAG)是輸尿管鏡碎石裝置之一。此裝置具有以下優勢：1）用此裝置碎石無電流產生，可在直視下進行手術操作，不易導致患者發生輸尿管穿孔。2)此裝置具有切割、氣化、止血等功能，可同時治療輸尿管狹窄及輸尿管息肉。3）鈥激光的光纖細，對碎石的推力小，不易導致患者的結石發生移位[1]。陸佳蓀等[2]的研究表明，結石上移進入腎盂是導致輸尿管上段結石患者進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術失敗的主要原因。與單用鈥激光輸尿管鏡下碎石術相比，聯合使用Ntrap結石攔截網和鈥激光輸尿管鏡下碎石術對輸尿管上段結石患者進行治療的效果更好，可明顯提高其一次性碎石的成功率[4-5]。本次研究中所用的Ntrap結石攔截網是由COOK公司生產的鎳鈦合金網,可阻止＞1 mm的結石和結石碎片的移動，而且在輸尿管鏡與攔截網管鞘之間有較大的空隙，可保證沖洗液的回流通暢。在使用Ntrap結石攔截網對輸尿管上段結石患者進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術時需注意以下幾點：1）為患者取截石位，并將其患側的下肢內收，以便于進鏡。2）在進行手術前，需檢查結石攔截網能否正常使用，以免其在術中發生機械故障。3）在保證術野清晰的前提下，盡可能地降低沖洗液的灌注壓力和流速，以減少術后患者發生腰痛的情況。4）在攔截網打開后需對其進行固定,術中不要隨意移動它,以避免使其發生松動。5）在使用鈥激光進行碎石的過程中，應避免損傷結石攔截網，以免發生收網困難的情況或在收網時損傷患者的輸尿管黏膜。6）對結石嵌頓時間較長的患者或結石被息肉包裹的患者,可先在其結石的邊緣處進行碎石,再將Ntrap結石攔截網從其結石旁的間隙置入,在對其進行碎石的效果滿意后,再處理其輸尿管息肉。7）在對輸尿管鏡進行操作時，動作要輕柔，輸尿管導管插入的長度需超過輸尿管鏡端1～2 cm，以防止在進行手術操作時推移結石。8）在為患者插入輸尿管鏡時如遇到輸尿管狹窄的情況，不可暴力進鏡，以免導致其輸尿管黏膜形成假道或發生輸尿管穿孔、撕裂等情況。9）在退出輸尿管鏡時，需先向患者的輸尿管中推注利多卡因凝膠進行局部麻醉或對其實施全身麻醉后，再緩慢退鏡，以免發生輸尿管脫套的情況。本次研究的結果證實，在對輸尿管上段結石患者進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術時，聯合使用Ntrap結石攔截網可明顯降低結石上移的發生率,提高一次性碎石的成功率，降低手術并發癥的發生率。

參考文獻

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