對腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的研究進展

凌偉明，李鴻飛，黃慶錄，莫 毓

（河池市人民醫院普通外科，廣西 河池 547000）

低位直腸癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，其發病率約占直腸癌總發病率的70%[1]。低位直腸癌是指腹膜返折以下的直腸出現的惡性腫瘤。進行手術治療是臨床上治療低位直腸癌的常用方法。但因低位直腸癌患者的病灶常侵入其盆腔，其病灶部位的解剖關系復雜，進行手術時難以徹底清除其病灶組織，從而容易導致其術后病情復發。由于低位直腸鄰近肛門括約肌，在對低位直腸癌患者進行手術治療時易損傷其肛門括約肌，從而可影響其控便、排便的功能。近年來，用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應用。此手術具有創傷小、患者術后恢復快等優點[2]。筆者通過查閱相關的文獻資料，對腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的研究進展進行以下綜述。

1 手術理論依據

直腸癌轉移以淋巴結轉移和局部浸潤為主。多項研究指出，在癌栓將直腸癌患者腫瘤上方的淋巴管道堵塞后，癌細胞會向腫瘤的下方轉移[3-6]。直腸惡性腫瘤遠端浸潤的距離與腫瘤的直徑、所在部位、臨床分期及病理類型等多種因素有關。目前臨床上對切除直腸惡性腫瘤遠端腸管的長度尚無定論。有學者認為，切除腫瘤的同時切除腫瘤下方2.5cm的腸管可使約94%的直腸癌患者得到根治性治療[7]。大量的臨床研究證實，在切除直腸癌患者直腸腫瘤的同時切除其腫瘤下方2cm的腸管可有效地降低其病情的復發率[8-10]。

2 手術的適應證及禁忌證

進行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的適應證包括：1）患者腫瘤的活動度較大。2）患者腫瘤下緣至肛緣的距離≥5 cm。3）患者腫瘤的直徑≤2 cm。4）患者腫瘤的分化程度較高，且惡性程度較低。進行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的禁忌證包括：1）患者存在肛門功能異常、腫瘤侵犯肛提肌等情況。2）患者合并有肛管鱗癌。3）患者合并有嚴重的心肝腎疾病、腹腔粘連或凝血功能障礙。

3 術式選擇

臨床醫生應根據低位直腸癌患者的實際情況為其選擇治療術式。目前臨床上常用的腹腔鏡低位直腸癌保肛手術主要包括：

3.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術

腹腔鏡低位直腸癌前切除術適合對腫瘤與齒狀線的距離＞5 cm、且無腫瘤浸潤情況的低位直腸癌患者進行治療。此術式具有不易損傷患者的肛門括約肌、不影響其排便功能等優點。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，用腹腔鏡低位直腸癌前切除術治療低位直腸癌的方法在臨床上得到了廣泛的應用。沈薦等[11]研究發現，使用弧形切割吻合器對低位直腸癌患者進行腹腔鏡低位直腸癌前切除術可取得令人滿意的效果。

3.2 腹腔鏡低位直腸癌前切除+經肛門外翻吻合術

腹腔鏡低位直腸癌前切除+經肛門外翻吻合術適合對腫瘤中、高度分化、腫瘤直徑≤1/2腸管周徑或腫瘤直徑≤2 cm的低位直腸癌患者進行治療。腫瘤遠端腸管的處理是進行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的難點之一。在對部分骨盆狹窄低位直腸癌患者的腫瘤進行切除時，由于其盆底放置吻合器的空間不足，可導致其遠端腸管切除的距離不足，甚至可導致其直腸遠端破裂。在對低位直腸癌患者進行腹腔鏡低位直腸癌前切除+經肛門外翻吻合術時，施術者會將直腸游離至肛提肌平面，用切割閉合器切斷腫瘤近端的腸管，并將腸管及腸系膜經肛門拖出，然后對腫瘤進行切除、對直腸和結腸進行吻合處理[12]。

3.3 腹腔鏡低位直腸前切除+經肛門括約肌間切除術

腹腔鏡低位直腸前切除+經肛門括約肌間切除術適合對腫瘤未侵及肛門外括約肌、年齡≤65歲、無肛門功能異常的低位直腸癌患者進行治療。在對低位直腸癌患者進行腹腔鏡低位直腸前切除+經肛門括約肌間切除術時，施術者會將其直腸游離至盆底水平面，在其腫瘤下緣的合適位置切開其肛管內括約肌至肛門外括約肌。在將其直腸從肛門括約肌間向上游離至提肛肌后，對其腫瘤進行常規的低位直腸前切除處理。有研究指出，采用腹腔鏡低位直腸前切除+經肛門括約肌間切除術對低位直腸癌患者進行治療的效果良好，能夠有效地保留其肛門的功能。

3.4 腹腔鏡低位直腸前切除+經肛門內鏡顯微手術

腹腔鏡低位直腸前切除+經肛門內鏡顯微手術是一種新型的微創保肛手術。此手術具有操作簡單、切除精度高、安全性高等優點。蒙家興等[13]的研究結果顯示，用腹腔鏡低位直腸前切除+經肛門內鏡顯微手術對低位直腸癌患者進行治療可有效地縮短其住院的時間，緩解其術后疼痛的癥狀，降低其術后并發癥的發生率。

4 用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術治療低位直腸癌的療效及安全性

張永康等[14]研究指出，用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術治療低位直腸癌的效果顯著，患者術后病情的復發率較低。谷軍保等[15]研究指出，與采用傳統的開腹低位直腸癌根治術相比，用腹腔鏡下低位直腸癌根治術治療低位直腸癌具有創傷小、患者術后恢復快、不易影響患者的肛門功能、安全性高等優點。劉彥[15]、田衍[17]、許輝[18]等的研究結果表明，用腹腔鏡低位直腸癌手術治療低位直腸癌的效果顯著，可有效地降低患者術后肛門功能障礙的發生率，縮短其住院的時間。舒杰等[19]研究發現，與采用傳統的開腹手術相比，用腹腔鏡低位直腸癌手術對低位直腸癌患者進行治療的效果顯著，能夠減少其術中的出血量，降低其術后吻合口瘺的發生率，促進其胃腸功能的恢復。王道榮等[20]研究指出，在采用腹腔鏡低位直腸癌手術對低位直腸癌患者進行治療后，需對其進行“補胎試驗”，以確保其直腸吻合口處無張力，防止其發生術后吻合口瘺；對于存在發生術后吻合口瘺危險因素的患者，應對其進行預防性造口。

5 小結

用腹腔鏡低位直腸癌保肛手術治療低位直腸癌的效果良好，能夠有效地降低患者術后肛門功能障礙的發生率。筆者認為，隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術在臨床上的應用前景將越來越廣闊。

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