淺析某醫院病案首頁存在的缺陷及防范對策

黃雪影

（廣西百色市田東縣人民醫院病案室，廣西 百色 531500）

病案首頁是記錄患者基本信息和診療信息的重要單據，它濃縮了整個病案中最重要的內容。病案首頁的內容包括患者的基本信息、診斷信息、手術信息、費用信息及其它信息等。病案首頁上的信息是醫院進行醫療管理和醫學研究的重要原始信息[1]。因此，醫生必須客觀、真實、規范、完整地填寫病案首頁。但在實際的臨床工作中，不少醫院的病案首頁都存在一定的缺陷。在本文中，筆者主要研究某醫院病案首頁存在的缺陷及防范對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2017年1月至2017年12月期間某醫院的1780份病案首頁。這1780份病案首頁均為有效的病案首頁。

1.2 方法

根據《病歷書寫基本規范》和《住院病歷書寫質量評估標準》中的相關要求對這1780份病案首頁進行分析，找出其中存在缺陷的病案首頁，并對存在的缺陷進行分析和總結，然后提出防范對策。

2 結果

2.1 這1780份病案首頁存在的缺陷及缺陷的發生率

在這1780份病案首頁中，有493份病案首頁存在缺陷，缺陷的發生率為27.30%（493/1780）。在493份存在缺陷的病案首頁中，患者的基本信息存在缺陷的有312份（占63.29%），患者的診斷信息存在缺陷的有91份（占63.29%），患者的手術信息存在缺陷的有70份（占14.20%），患者的出院信息存在缺陷的有20份（占4.06%）。

2.2 患者基本信息存在缺陷的312份病案首頁的具體情況

在這312份患者基本信息存在缺陷的病案首頁中，患者的身份證號碼填寫錯誤的有138份（占44.23%），患者的婚姻狀況填寫錯誤的有45份（占14.42%），患者的年齡填寫錯誤的有40份（占12.82%），患者的性別填寫錯誤的有31份（占9.94%），患者的其他基本信息（如姓名、聯系方式、民族、職業等）填寫錯誤的有58份（占18.59%）。

2.3 患者診斷信息存在缺陷的91份病案首頁的具體情況

在這91份患者診斷信息存在缺陷的病案首頁中，患者的診斷結果填寫錯誤的有38份（占41.76%），患者的病理診斷結果漏填的有30份（占32.97%），患者發生損傷或中毒的原因漏填或填寫錯誤的有23份（占25.27%）。

2.4 患者手術信息存在缺陷的70份病案首頁的具體情況

在這70份患者手術信息存在缺陷的病案首頁中，患者的手術名稱或手術操作方法填寫錯誤的有41份（占58.57%），患者切口愈合的等級漏填或填寫不規范的有29份（占41.43%）。

2.5 患者出院信息存在缺陷的20份病案首頁的具體情況

在這20份患者出院信息存在缺陷的病案首頁中，患者的出院方式填寫錯誤的有16份（占80.00%），患者轉院后接收醫院的名稱漏填或填寫錯誤的有4份（占20.00%）。

3 討論

3.1 對病案首頁存在缺陷的分析

3.1.1 患者的基本信息存在缺陷 導致病案首頁中患者的基本信息出現缺陷的原因主要是：1）患者在就診時未帶身份證，僅憑著記憶填寫身份證號碼，從而導致身份證號碼填寫錯誤。2）患者的朋友或同事為患者辦理住院手續，對患者的情況不夠了解，從而導致其身份證號碼與聯系方式等信息填寫錯誤。2）住院部的工作繁忙，致使工作人員在為患者填寫基本信息時不夠認真、仔細。

3.1.2 患者的診斷信息存在缺陷 導致病案首頁中患者的診斷信息出現缺陷的原因主要是：1）患者的診斷結果填寫錯誤。如患者的診斷結果是腦出血，但在病案首頁中填寫的診斷結果是腦血管意外。2）診斷結果的主次填寫不清。如患者同時患有冠心病、高血壓和肺炎，本次因肺炎而入院，但在其病案首頁中填寫的斷結果是冠心病、高血壓和肺炎，而非肺炎、冠心病和高血壓（應將主要的診斷結果放在第一位）。

3.1.3 患者的手術信息存在缺陷 導致病案首頁中患者的診斷信息出現缺陷的原因主要是：1）漏填了重要的手術步驟。2）部分醫生對患者手術切口愈合的等級評估不準確，從而造成手術信息填寫錯誤。

3.1.4 患者的出院信息存在缺陷 導致病案首頁中患者的出院信息出現缺陷的原因主要是：1）未在病案首頁中正確填寫患者出院的原因（如是患者自己要求出院、轉院還是遵醫囑出院、轉院）。2）對于轉院的患者，未在其病案首頁中填寫接收醫院的名稱。

3.2 預防病案首頁出現缺陷的對策

1）增強醫護人員的法律意識和責任心，要求其準確地填寫患者的信息。另外，要求患者在辦理入院手續時攜帶身份證[2]。2）對醫護人員進行培訓，重點向其講解患者基本信息、診斷信息和手術信息的填寫方法，使其能夠準確、完整、規范地填寫病案首頁。3）對新入職的醫護人員進行帶教，指導其規范地填寫病案首頁。4）醫院要對病案首頁進行四級質量監控。各科室的主治醫生和護士長對病案首頁進行檢查為一級監控。醫務科對病案首頁進行定期和不定期的抽查為二級監控。醫院的病案管理人員對病案首頁進行抽查為三級監控。醫院的病案質量管理委員會對病案首頁進行定期抽查為四級監控[3]。其中，一級監控是病案首頁質量控制中最根本、最重要的環節[4-6]。5）醫院定期將進行病案首頁抽查時發現的問題進行匯總，并將匯總的結果及時反饋給科室及具體的醫護人員，督促其及時改正。對于出現問題較多的科室或個人，醫院應給予其相應的懲處。

本研究的結果證實，某醫院的病案首頁存在較多的缺陷。醫院可從增強醫護人員的法律意識和責任心、對新入職的醫護人員進行帶教及對病案首頁進行四級質量監控等方面著手，提高病案首頁的質量，從而提高病案書寫的質量。