對進行剖宮產的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦進行球囊封堵術的效果

薛小桂

（甘肅省秦安縣人民醫院，甘肅 秦安 741600）

兇險型前置胎盤指的是產婦有剖宮產史，再次妊娠時胎盤位于其原子宮切口部位的情況。兇險型前置胎盤易合并胎盤植入的情況。近年來，隨著產婦剖宮產率的上升，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的發病率呈逐漸上升的趨勢。兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦在分娩時發生大出血的幾率較高[1]。雙側髂內動脈球囊封堵術是指借助數字減影血管造影技術，將球囊輸送至患者的髂內動脈血管中，從而減少其出血量的手術方式。為探討對進行剖宮產的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦進行雙側髂內動脈球囊封堵術的效果，甘肅省秦安縣人民醫院對近幾年收治的部分兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦在進行剖宮產時進行雙側髂內動脈球囊封堵術，獲得了很好的效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本文的研究對象為2013年11月至2015年9月期間甘肅省秦安縣人民醫院收治的98例兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦。隨機將這些產婦分為對照組（n=49）和研究組（n=49）。對照組產婦的年齡為23～36歲，平均年齡為（29.17±3.21）歲；其孕次為2～4次，平均孕次為（2.13±0.69）次；其孕周為34～38周，平均孕周為（35.17±2.23）周。研究組患者的年齡為24～36歲，平均年齡為（29.32±3.03）歲；其孕次為2～4次，平均孕次為（2.21±0.62）次；其孕周為34～39周，平均孕周為（35.69±2.31）周。兩組產婦的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

術前觀察兩組產婦的各項生命體征、并發癥的發生情況及胎兒的情況。對兩組產婦進行肝腎功能及凝血功能檢查。對兩組產婦進行B超、MRI檢查，判斷其胎盤植入的程度、胎盤附著的部位、胎盤與膀胱及周圍臟器的關系，預估其手術耗時及其術中出血量。讓兩組產婦均簽署麻醉和手術同意書。告知產婦及其家屬麻醉和手術的風險及可能發生的意外。準備好麻醉用品、搶救物品及血液制品。由經驗豐富的高年資麻醉醫生擔任麻醉師。術中配備2或3名巡回護士。

兩組產婦均進行剖宮產手術。具體的方法是：1）在產婦進入手術室后，觀察其生命體征，讓其吸氧。使用16 G留置針為產婦開放肘靜脈通路，并緩慢預沖500～1000ml的羥乙基淀粉。在產婦的左側橈動脈進行穿刺，監測其動脈壓。對產婦進行雙側輸尿管逆行插管。2）讓產婦保持平臥位，為其靜脈推注1～2 μg/kg的瑞芬太尼、1～2 mg/kg的異丙酚及6～8 mg的維庫溴銨進行麻醉。對產婦進行氣管插管。為產婦靜脈泵注4～6 mg/（kg·h）的異丙酚進行維持麻醉。在產婦的下腹部靠近胎盤邊緣的部位做縱形切口。觀察產婦子宮下段的形態，確定其胎盤附著的位置。快速將胎兒取出。使用0.2 mg的芬太尼和2 mg的咪達唑侖為產婦加深麻醉。在產婦娩出胎兒后，立即鉗夾其子宮邊緣。為產婦在宮體注射適量的縮宮素，并按摩其子宮。盡量將產婦的術中出血量控制在2000ml以內。根據產婦的具體情況為其輸血，將其動脈壓維持在65 mmHg以上，保證其重要臟器的正常血流灌注。3）對止血效果不佳的產婦使用宮腔紗布填塞壓迫法進行止血。根據產婦出血的情況為其注射適量的欣母沛。若產婦出血的情況仍無法得到有效的控制，則為其使用明膠海綿進行髂內動脈栓塞術。對產婦進行髂內動脈栓塞的時間宜控制在1 h以內。4）觀察產婦子宮肌層與胎盤附著位置的關系。若產婦胎盤植入的面積較小，則將胎盤組織清除，并對其子宮進行“8”字縫合止血或間斷環狀縫合止血。若產婦胎盤植入的部分直徑超過6cm或其術中采取多種止血措施后仍無法止血，立即對其進行子宮切除手術。在確認產婦的出血情況得到有效的控制后，為其逐層縫合腹部切口。術后根據產婦的具體情況將其送回病房或ICU。

同時，對研究組產婦進行雙側髂內動脈球囊封堵術。具體的方法是：1）進行剖宮產手術前，對產婦的雙側股動脈進行穿刺，置入5F鞘管及5Fcobra導管。對產婦的雙側髂內動脈進行數字減影血管造影。觀察產婦的髂內動脈開口及雙側子宮動脈的情況。在產婦的雙側髂內動脈置入球囊及導管。2）按常規進行剖宮產手術。在胎兒娩出后，經導管向產婦雙側髂內動脈的球囊內注射1.0～1.5ml的生理鹽水，阻斷其雙側髂內動脈的血流。為產婦在宮體注射250 μg的卡前列素氨丁三醇。在為產婦縫合切口前，吸出球囊內的生理鹽水。觀察產婦的陰道出血量及子宮收縮的情況。若產婦子宮收縮的情況良好且陰道出血量少，則繼續觀察其陰道出血量及子宮收縮的情況1 h。在這1 h內，產婦陰道的出血量若未明顯增加或未出現子宮收縮乏力的情況，則為其拔除球囊及導管。若產婦子宮收縮的情況不佳、陰道出血量較多或存在再出血的風險，則繼續封堵其雙側髂內動脈0.5 h。0.5 h后，若產婦仍存在活動性出血的情況，則對其使用宮腔紗布填塞壓迫法、髂內動脈栓塞術進行止血，必要時對其進行子宮切除術。

1.3　觀察指標

觀察兩組產婦的產后出血量、雙側下肢動脈血栓的發生情況、術后惡露量、術前24 h與術后血色素的差值、平均輸血量、輸血率及進行子宮切除、髂內動脈栓塞的情況。比較兩組產婦所娩新生兒出生后1min的Apgar評分及出生后5min的Apgar評分。

1.4　統計學意義

本次研究的數據均采用SPSS19.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組產婦的圍手術期指標

兩組產婦中產后出血量為1000～3000ml產婦所占的比例相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦雙側下肢動脈血栓的發生率、術后惡露量、術前24 h與術后血色素的差值相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組中產后出血量＞3000ml產婦的比例低于對照組中產后出血量＞3000ml產婦的比例（P＜0.05）。研究組產婦的平均輸血量少于對照組產婦（P＜0.05），其輸血率、子宮切除率及髂內動脈栓塞率均低于對照組產婦（P＜0.05）。詳見表 1。

2.2　兩組產婦所娩新生兒的Apgar評分

兩組產婦所娩新生兒出生后1min的Apgar評分及出生后5min的Apgar評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表1　兩組產婦的圍手術期指標

表2　兩組產婦所娩新生兒的Apgar評分（分，±s）

表2　兩組產婦所娩新生兒的Apgar評分（分，±s）

組別　出生后1min　出生后5min對照組（n=49）　7.62±1.81　8.75±1.87研究組（n=49）　6.97±1.68　8.61±1.02 t值　1.842　0.460 P值　0.068　0.647

3　討論

兇險型前置胎盤伴胎盤植入是指產婦有剖宮產史，再次妊娠時胎盤位于其原子宮切口部位并伴有胎盤植入的情況。剖宮產手術會損傷產婦的子宮肌層和子宮內膜。有剖宮產手術史的產婦再次妊娠時，胎盤很容易附著在其子宮下段的原子宮切口部位，發生兇險型前置胎盤。此外，進行過剖宮產手術的產婦，其子宮的瘢痕與子宮內膜的結構不同，其妊娠晚期胎盤上移會受到阻礙，影響其胎兒的健康。據統計，進行過自然分娩的產婦，其再次妊娠時發生前置胎盤的幾率為0.25%；而進行過剖宮產手術的產婦，其再次妊娠時發生前置胎盤幾率為1.25%[2]。有剖宮產手術史的前置胎盤產婦合并胎盤植入的幾率高達14%～24%。兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦進行自然分娩的風險過高，需進行剖宮產手術。兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦進行剖宮產手術時，其宮頸的血管無法正常關閉，其術中出血量可達3000～5000ml，甚至超過10000ml，其死亡率較高[3]。部分產婦因術中采取多種止血措施后仍無法止血，需進行子宮切除手術[4]。因此，采取有效的措施控制兇險型前置胎盤伴胎盤置入產婦在術中的出血量、降低其子宮切除率具有重要的意義。

對兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦，應在術前對其進行完善的影像學檢查，了解其胎盤附著的位置、胎盤植入的深度和范圍，從而合理地選擇手術切口，評估其術中可能發生的各種風險，并做好應急預案。雙側髂內動脈球囊封堵術是指借助數字減影血管造影技術，將球囊輸送至患者的髂內動脈血管中，從而減少其出血量的手術方法。相關的研究結果顯示，對進行剖宮產手術的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦進行雙側髂內動脈球囊封堵術可有效地減少其術中及術后的出血量[5]。有90%以上的子宮血液由髂內動脈前支供應。對進行剖宮產手術的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦進行雙側髂內動脈球囊封堵術，可有效地阻斷其子宮的血運，降低其子宮動脈的壓力，從而有利于其創面止血。本次研究的結果顯示，研究組中產后出血量＞3000ml產婦所占的比例低于對照組中產后出血量＞3000ml產婦所占的比例，研究組產婦的平均輸血量少于對照組產婦，其輸血率、子宮切除率及髂內動脈栓塞率均低于對照組產婦。這說明，對進行剖宮產的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦應用雙側髂內動脈球囊封堵術可減少其產后出血量，降低其子宮切除率及髂內動脈栓塞率。需要注意的是，對進行剖宮產的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦進行雙側髂內動脈球囊封堵術時，需要產科、新生兒科、麻醉科、血管介入科等多科室的醫護人員進行協作和配合，保證產婦及新生兒的生命安全。

綜上所述，對進行剖宮產的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦應用雙側髂內動脈球囊封堵術可減少其產后出血量，降低其子宮切除率及髂內動脈栓塞率。

[1]劉毅,林永紅,周輝,等.雙側髂內動脈球囊封堵術控制兇險性前置胎盤剖宮產術中出血的臨床分析[J].實用婦產科雜志,2014,30(7)：552-554.

[2]李艷,陳春梅,羅丹,等.介入術聯合宮腔球囊在減少兇險性前置胎盤剖宮產術中出血的應用[J].四川醫學,2015,36(10)：1426-1429.

[3]翟敬芳,尹鳳玲,張蓓,等.髂內動脈球囊封堵在兇險型前置胎盤剖宮產圍手術期的臨床應用[J].現代婦產科進展,2015,24(10)：755-758.

[4]李悅.髂內動脈預置球囊在兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應用[J].臨床醫學工程,2015,22(8)：1014-1015.

[5]肖衛芬,韓秋峪.雙側髂內動脈球囊放置封堵術在兇險型前置胎盤終止妊娠中的應用價值[J].中國婦幼保健,2016,31(21)：4568-4570.