醫院臨床應用血糖儀實施血糖管理方案的研究

李 涵

(李 涵)

0 引 言

我國糖尿病的流行呈上升趨勢并達到很高水平，因此糖尿病是一個嚴重的公共安全問題。血糖控制對糖尿病患者非常重要，糖尿病同時與其他病癥混合會增加患者的致死風險。研究表明，軍隊師級以上干部急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者中廣泛存在糖代謝異常，糖尿病患者占40.91%，致死性糖尿病AMI組空腹血糖(fasting blood glucosem,FBG)及住院期間平均血糖均較非致死性糖尿病AMI組顯著增高，提示臨床醫師對伴有高血糖的AMI應進行危險評估，在住院期間需進行嚴密的血糖監測[1]。通過胰島素注射達到嚴格的血糖控制(血糖值80～110 mg/dL)的目標可減少重癥患者的致死率[2]。

1 即時檢驗(point-of care testing，POCT)血糖儀臨床應用的意義

POCT血糖儀是目前在醫院中普遍使用的設備。由于POCT所使用的儀器簡單、易操作，可由非專業的檢驗人員操作，并快速獲得檢驗結果，提高了急癥醫療救治的效率，因此，在現代醫學檢驗中占據越來越重要的地位[3]。我院所有臨床科室均配備了POCT血糖儀，作為即時監測患者血糖濃度的常規設備，其測量結果用于對患者的血糖水平進行干預治療的依據。

2 POCT血糖儀使用中存在的問題

POCT便捷的同時也潛藏著諸多隱患。與成熟的檢驗科室相比，POCT血糖儀的使用在場所、人員、方法、管理等方面均缺乏嚴格有效的控制。

2.1精確性方面血糖儀的測量值是醫師對患者進行胰島素注射劑量的判斷依據，如果測量誤差較大，導致患者血糖水平得不到有效控制，會因高血糖或者低血糖引發各種并發癥。目前POCT血糖儀普遍存在測量結果不準確的問題，影響其測量精確性的因素有抗壞血酸、乳糖、半乳糖、N-乙酰半胱氨酸、血細胞壓積等干擾物質。有研究將不同檢測原理的POCT血糖儀與全自動生化檢測血糖(己糖激酶法)的結果進行對比，結果表明不同品牌型號POCT血糖儀的檢測性能各具局限性，對血紅蛋白、紅細胞比容、半乳糖等的抗干擾能力不同，POCT血糖儀檢測結果與生化儀結果之間存在顯著差異[4]。即使對于在中國普遍使用的知名品牌的血糖儀，在某些條件下結果可能達到30%的偏差。

2.2操作便捷性方面目前護士測量血糖的方式是逐一為患者測量血糖值并手工記錄，并輸入電腦。這樣的操作過程易造成記錄和輸入的錯誤，且一旦發生錯誤也無法進行追溯。對于急診科、重癥監護室(ICU)這樣測量頻次比較高的科室，這個問題顯得特別突出。目前市場上出現的具有自動存儲患者信息和測量結果的血糖儀，同時能夠提供自己的管理軟件。其存在的問題是數據無法與醫院的信息系統進行對接，與醫院現有信息資源無法有效融合，形成信息“孤島”，護士依然無法擺脫手工記錄和二次輸入的煩瑣操作。

2.3質控管理方面POCT血糖儀質控目前無法做到如檢驗科那樣有嚴格的質控標準和強制執行的手段，存在問題：①人員培訓不到位。POCT血糖儀一般由非檢驗人員操作，缺乏檢驗專業的修養和技術素質，結果的準確性和技術含量達不到理想的要求。②質量體系不完善。醫院尚未建立血糖儀質量管理體系，無相應的管理制度。在無監管的情況下，臨床使用科室普遍存在重使用、輕質控的情況，大多數的科室也未形成完備的質控流程。由于觀念和制度上的不完善，加之出于控制成本的驅動，使用科室往往忽視按要求進行質控操作。

2.4住院患者糖尿病管理方面目前采用的血糖干預方法是由住院醫師根據患者的血糖測量值給出胰島素治療方案，院內血糖的控制水平嚴重依賴于醫師個人的POCT的解讀能力。事實上，患者血糖的有效控制受多因素的影響，包括患者的服藥情況、飲食攝入、病況、活動情況等，涉及藥學、營養學、護理學等多學科的知識，即便是內分泌專家，在血糖控制方面也會遇到學科壁壘。

3 解決方案

3.1優質POCT血糖儀的選取目前市場上推出的血糖儀品牌很多，精確程度存在較大的差異。根據上海交通大學第六人民醫院、上海市糖尿病研究所等機構對醫院常用的兩款機型StatStrip(Nova Biomedica)和Accu-chek Inform II(Roche Diagnostics)進行的檢測結果表明，這兩款血糖儀的檢測值都與能溯源至ID-LCMS的p-HK實驗室參考方法有良好的相關性。但不同于StatStrip，在一些病理或生理干擾物質存在于血液中時，Accu-chek 的檢測準確性會受到較明顯的影響[5]。在上海市華山醫院出具的《便攜式血糖儀系統準確性、血細胞壓積變化以及相關干擾物對其準確性影響的評估報告》中給出的結論是，StatStrip的測量值受HCT、半乳糖、維生素C的影響較小，而其他品牌的血糖儀的測量值在低血糖和高血糖區會有較大的偏差。

選取性能優良的POCT血糖儀，由醫院信息科、醫學工程科聯合開發出了能夠實現血糖數據連續采集和自動批量向醫院信息系統上傳的設備接口。首先是要求生產廠家按照醫院使用需要提供條形碼掃描裝置，可掃描解析已在醫院運用的患者條形碼和護士條形碼。信息工程師成功解讀了產品的數據交換格式和規則，實現了血糖儀的輸出數據可與醫院信息系統的數據結構相一致。急診科作為首批試驗科室，最先實現了護士直接在患者床邊批量采集血糖值，再到護士站通過網絡一次性自動傳輸到醫院的信息系統。從使用效果看，科室反映確實能夠極大地提高工作效率并減少人為的差錯，同時也對設備提出了更高的要求，如是否能夠優化設備的外形使其更適合護士操作，數據是否能夠更加準確，傳輸速度是否更加快速等。

3.2數據的集中采集打破現有血糖儀輸出數據與醫院信息系統間的傳輸邊界，準確快捷地進行數據采集。這方面需要血糖儀的生產廠家與醫院信息部門的密切合作。設備提供方必須能夠提供接口文件，能夠按照醫院的要求對輸入輸出設備進行改造。信息科技術人員通過解析數據端口，開發接口程序，能將實測數據自動傳輸到護士站。

目前醫院其他科室仍然采用的是不具備數據傳輸功能的血糖儀，依然要護士將數據手工輸入電腦系統。由于所用機型和采集數據的方式不同，這些數據間很難在同一基準線上進行比對，無法進行血糖監測評估。而對患者來說，對其血糖水平的監測在時間和空間上都是動態的過程，應當建立統一的采集及傳輸標準，這不僅是出于提高工作效率的考慮，還在于這是建立信息化血糖管理的基礎。同時作為軍隊醫院，在野外作訓保障方面具有批量采集和自動傳輸功能的POCT血糖儀也有很好的應用前景，符合野戰環境下高效快速的要求。

3.3建立質量管理體系POCT血糖儀雖然操作簡便，但其帶來的是醫院血糖管理觀念上的改變。由于將血糖監測交于護士操作，將監測結果交于醫師判斷，將質量控制從實驗室較為封閉的環境轉移到各個臨床科室，所以其使用和管理更加復雜。應當加強POCT質量管理：①加強選擇的組織管理，即對操作人員和使用科室進行選擇；②建立有效的質控措施；③非檢驗專業操作者的培訓；④試劑和儀器，即重視試劑的效期管理和設備的維護保養；⑤患者的準備狀態[6]。

由醫務處牽頭，制定POCT血糖質量管理總則，檢驗科作為POCT血糖儀質量管理總負責部門，建立完善的全程質量管理標準作業程序,監管全院各血糖儀使用科室嚴格執行質控工作[7]。POCT質控管理小組經常性地開展針對POCT血糖儀操作人員的培訓，提高人員的質控意識和操作水平，監控操作數據，促進持續改進。

3.4建立全科乃至全院的基于信息化的血糖管理系統準確的測量和數據的采集是控制院內血糖的基礎，但是要達到高質量的血糖控制，需要采取多學科合作進行糖尿病管理。提倡建立由營養師、醫師、藥劑師、護士、內分泌專家、醫務助理等組成血糖管理團隊，在醫院范圍內實施血糖控制方案。血糖管理團隊不僅要給出胰島素劑量的建議，而且要給出胰島素及血糖監測的指令，這將減少溝通和執行新的指令的延遲。一旦患者被提交給團隊，團隊就要為胰島素治療的各方面負責，包括寫指令和制定糖尿病管理的護理計劃。團隊還要追蹤與糖尿病管理相關的所有錯誤，目的是杜絕由于多人參與下達指令而導致的錯誤[8]。

團隊中除內分泌專家其他成員應有糖尿病宣教人員、資深護士，注冊營養師、臨床藥劑師等。其主要工作是利用醫院血糖監測信息系統對在院患者的血糖進行追蹤分析，制定糖尿病管理和胰島素用藥方案，對參與科室血糖管理的護士進行連續性培訓，對患者進行住院期間和出院前的教育，提高其自我管理的能力。經常性地組織研討會，評估方案的成效和存在的挑戰，指導項目的實施。

全院血糖管理小組可利用各自的學科知識，根據不同患者的基本情況、并發癥情況與治療方案設計個性化的控制目標。這種糖尿病控制目標評估器有助于快速地為患者制定糖尿病控制目標、調整降糖治療方案，從而提高接診效率，節省工作時間；能夠幫助社區醫生提高糖尿病的診治效果，做到規范與安全降糖；能夠督促糖尿病患者主動積極地進行糖尿病的自我管理，配合醫師治療[9]。全院血糖管理小組能提高非糖尿病科患者的依從性，縮短住院日，提高患者滿意度，提高醫院的經濟和社會效益，值得臨床推廣[10]。

多學科聯合開展血糖管理可延伸至醫院以外，通過對出院患者的隨訪和義診活動將有糖尿病史的患者納入醫院血糖管理中來，及時宣講疾病預防保健知識，有針對性地解決患者健康問題，提高患者對疾病知識的掌握和血糖檢測的依從性[11]。

4 結 語

在使用POCT血糖儀進行血糖管理的實施過程中，較大的障礙來自兩個方面:一是對血糖管理是個系統性的工程缺乏認識，這種現象不僅存在于臨床使用科室，也存在于管理部門。因血糖管理涉及多專業、多科室，科室和人員間協作不暢造成實施中處處遭遇瓶頸。二是出于對實施該項目投入成本的顧慮，臨床科室不愿主動進行質量改進，寧可維持現狀。因此項目實施必須要獲得醫院管理層的理解，提供足夠的資金支持，同時由職能部門負責協調組織，形成自上而下的推動力。

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