三種手術方法治療肝囊型包蟲病療效對比分析

魏耕富，馬　智，權　力，智　明，周明亮，周　杰，劉紅冬

肝囊型包蟲病屬于棘球絳蟲的幼蟲寄生在人體所致的一種人獸共患寄生蟲病，是由棘球屬蟲種的幼蟲所致的疾病，蟲種有細粒棘球絳蟲、多房棘球絳蟲或伏氏棘球絳蟲、少節棘球絳蟲[1-2]。蟲卵可通過肝門靜脈進入肝臟內，從而引發肝囊型包蟲病，如不及時治療，病變可波及整個肝臟，導致肝臟壞死或肝功能衰竭[3]。目前，臨床上多采用苯并咪唑類化合物(阿苯達唑和甲苯咪唑)作為抗包蟲的首選藥物[4]，但尚無既能殺死包蟲頭節及子囊而又不損傷健康肝臟組織的藥物。因此，臨床上治療肝囊型包蟲病仍以手術為主，但各種手術均有利弊，尚無統一的手術治療標準[5-6]。故本文回顧性分析81例肝囊型包蟲病患者的臨床資料，旨在探討內囊摘除聯合外囊縫閉引流術、完整外囊剝除術和肝部分切除術治療肝囊型包蟲病的臨床效果，詳情報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2015年4月—2016年12月甘孜藏族自治州人民醫院收治的肝囊型包蟲病患者81例的臨床資料進行回顧性分析，根據不同的手術方式分為A、B和C組，每組27例。①納入標準：均經影像學及血清免疫學確診為肝囊型包蟲病[7]；均無嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；均無手術禁忌證及肝囊包蟲手術史。②排除標準：語言溝通及精神意識障礙者；臨床資料不完整者；妊娠期或者哺乳期婦女。A組男14例，女13例；年齡23～54(30.26±8.05)歲；丙氨酸轉氨酶(ALT)為(27.56±18.32)U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)為(26.07±15.42)U/L；囊腫直徑(6.76±2.15)cm。B組男15例，女12例；年齡22～55(30.31±8.12)歲；ALT為(28.13±17.54)U/L，AST為(25.57±16.39)U/L；囊腫直徑(7.56±3.08)cm。C組男16例，女11例；年齡24～53(30.32±8.09)歲；ALT為(28.26±15.07)U/L，AST為(26.48±14.66)U/L；囊腫直徑(8.17±2.16)cm。3組性別、年齡、ALT、AST和囊腫直徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意執行，患者及家屬對本次研究均知情并簽署知情同意書。

1.2治療方法所有患者術前均完善相關檢查，可選擇右肋緣下斜切口或上腹部正中切口，手術切口要大、病變暴露充分，供手術操作空間，充分游離肝臟。手術開始前給予地塞米松(天津金耀藥業有限公司，國藥準字：H12020514)10 mg，預防囊液過敏。患者在術后半個月內口服阿苯達唑(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字：H12020496)14 mg/(kg·d)，3/d，預防原頭蚴的播散及種植?；颊呔晒潭ǖ尼t療團隊完成手術，A組行內囊摘除聯合外囊縫閉引流術：術前進行常規全麻后，將病灶處暴露術野，將過氧化氫溶液紗布墊置包蟲附近，避免嚢液流出造成過敏性休克，穿刺確診為肝囊包蟲后，吸出內容物，使囊腔張力減低，并切開囊壁取出內囊，檢查囊壁瘺口，經膽囊管注射亞甲藍查看膽汁漏部位和瘺口大小，如出現膽瘺給予縫合，在縫合后低位處放置引流管。B組行完整外囊剝除術：術前進行常規全麻后，暴露囊腫，用高滲鹽水濕紗布保護手術野，在正常肝臟組織與緊貼包蟲外囊間隙切開肝包膜，找到一處相對疏松間隙(即外囊與外科膜之間的間隙)將包蟲外囊完整剝除，附近放置引流管。C組行肝部分切除術：術前進行常規全麻后，暴露囊腫，常規使用高滲鹽水紗布保護術野，根據囊腫大小及位置，囊壁與周圍肝組織、血管和膽道的關系等確定實施常規肝包蟲內囊摘除術，盡可能保留正常肝組織，合理運用雙極電凝及超聲刀等設備按照肝臟解剖形態行規則或不規則肝臟切除，對顯露出的血管結構，視其粗細予以電灼或縫扎處理，肝斷面電灼止血，確保術后不復發，最后放置引流管。

1.3觀察指標詳細記錄3組的手術時間、術中出血量、術后腹腔引流時間、住院時間、進食時間及肛門排氣時間。術后3個月，由專業小組，組織隨訪并觀察和記錄患者術后并發癥情況。

2　結果

2.1圍術期情況比較所有肝囊型包蟲病患者均成功完成手術。A組手術時間和術中出血量均少于B、C組，而腹腔引流時間明顯多于B、C組(P<0.05)；B組手術時間和術中出血量均少于C組，腹腔引流時間明顯多于C(P<0.05)。3組進食時間、肛門排氣時間和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2術后并發癥情況3組患者經手術治療后，由專業隨訪小組在術后3個月詳細記錄。A組出現膽瘺4例(14.81%)、殘腔并發癥3例(11.11%)、原位復發情況1例(3.70%)，B組出現膽瘺2例(7.41%)、殘腔并發癥1例(3.70%)、未出現原位復發情況，C組未出現任何上述并發癥；且3組均無術后死亡病例。3組各并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組相關并發癥經及時治療均恢復正常，未影響研究結果。

3　討論

目前臨床對于肝囊型包蟲病尚無特效藥物，內科采取保守治療往往難以治愈[8-9]。故臨床上主張應盡早選擇外科手術治療。有學者研究認為，內囊摘除聯合外囊縫閉引流術患者接受程度高，且具有操作簡便、創傷小、出血量少的優點，但術中易造成囊液播散感染，術后殘腔并發癥較多，引流時間較長，相對恢復慢[10-14]。完整外囊剝除術將包蟲外囊完整切除，術后無殘腔及包蟲殘留，可減少術后殘腔感染及原位復發等問題，但加大了手術難度及風險[15-17]。肝部分切除術是根治肝囊型包蟲病的手術方式之一，可保證包蟲病灶完整性，避免破裂外溢的囊液污染腹腔，但會切除部分正常肝組織，易導致術后創面出血及膽瘺等并發癥[18-19]。故肝包蟲手術方式尚無統一標準，需根據患者的具體病情來選擇合適的手術方式[20-21]。

表1　3組肝囊型包蟲病患者圍術期情況比較

注：A組行內囊摘除聯合外囊縫閉引流術，B組行完整外囊剝除術，C組行肝部分切除術；與C組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

本次研究中A組術后均使用過氧化氫處理殘腔，行外囊殘腔縫合后放置引流管，過氧化氫可促使蟲體細胞組織蛋白質發生變性，從而改變寄生蟲的結構，到達治療的目的。A組術式操作簡單，可最大程度減少對肝臟的損傷，但術后并發癥發生率、原位復發率較高，再次手術率較大，術后出現膽瘺4例、殘腔并發癥3例、原位復發情況1例。B組術中見包蟲囊腫多位置表淺，體積較小，在正常肝臟組織與緊貼包蟲外囊間隙切開肝包膜，找到一處相對疏松間隙將包蟲外囊完整剝除；有學者認為該手術避免了殘腔積液、感染及膽瘺而長期影響患者生活的問題，但該手術容易導致出血，局限于包蟲囊腫的位置及大小，還有醫生的經驗及設備條件[22-24]。B組術后出現膽瘺2例、殘腔并發癥1例、無原位復發情況，較適于囊蟲壞死、鈣化，病灶位于邊緣的情況。C組采取肝部分切除術，該手術適合特殊的包蟲囊腫較大，壁厚，肝組織破壞嚴重，感染及膽瘺嚴重者，出血較難控制，增加了手術風險，但根治效果最佳。將部分肝組織一并切除，大大降低術后并發癥發生率，但操作復雜，對醫生的醫技要求較高，治療費用較高。王琦等[25]學者研究認為，肝包蟲的治療方式多種多樣，應根據患者的具體病情選擇合理的個體化手術方案，以取得較好的手術療效。與本研究觀點一致。

綜上所述，對肝囊性包蟲病，采取手術治療是最佳方式，但具體術式的選擇需要根據患者的具體情況、術前相關影像學資料以及術中具體探查情況決定，而臨床上以完整外囊剝除術為首選根治術，內囊摘除聯合外囊縫閉引流術為準根治性次選，特殊情況應用肝切除術式。

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