川芎嗪注射液對體外循環下心臟手術患者凝血功能和術后出血的影響

何　瀾，鄭　勇，喻夢仙

(1. 重慶康華眾聯心血管病醫院,重慶 400025；2. 重慶安琪兒婦產醫院，重慶 401147)

體外循環下心臟手術是近年來普遍應用于臨床的手術方法，手術過程十分復雜，既有機械、裝置等產生的物理刺激，也有一定程度的化學刺激[1]。在該過程中因機體血液受到手術異物的直接刺激以及非生理性搏動等多因素影響，極易引起機體內凝血功能紊亂，導致血小板降低，引起術后出血，這也是心臟外科主要并發癥之一，對患者生命安全造成威脅，如何有效防治體外循環下心臟手術凝血功能障礙是近年來醫學研究的熱點之一[2]。2016年5月—2017年4月筆者將川芎嗪注射液應用于體外循環下心臟手術患者，獲得較滿意臨床效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在康華眾聯心血管病醫院行體外循環下心臟手術患者86例，均符合手術適應證，患者年齡>18歲；無研究用藥禁忌證；經超聲心電圖檢查可見左心室射血分數>35%，左心室舒張末期直徑<80 mm；X射線檢查心胸比值<0.8；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除既往心臟手術史者；長期應用抗凝、激素以及非類固醇類藥物者；肝腎功能異常者；過敏體質者；妊娠或哺乳期者；精神系統、血液系統病變者；伴惡性腫瘤等其他嚴重病變者。隨機分為2組：對照組43例，男24例，女19例；年齡25～57(40.4±2.6)歲；體質量47～79(64.4±2.1)kg；二尖瓣置換術27例，主動脈瓣置換術16例；ASA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級15例。觀察組43例，男23例，女20例；年齡23～58(40.2±3.1)歲；體質量46～80(65.2±1.9)kg；二尖瓣置換術26例，主動脈瓣置換術17例；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級14例。2組患者性別、年齡、體質量、手術類型及ASA分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2麻醉方法2組患者均給予相同的麻醉及手術方法，給予咪達唑侖、依托咪酯、羅庫溴銨以及舒芬太尼靜注進行全麻誘導，給予羅庫溴銨和舒芬太尼進行間斷靜注，同時給予復合吸入麻醉進行麻醉維持。麻醉起效后在中低溫體外循環心肺轉流下進行心臟手術，密切觀察患者各項生命體征變化。觀察組患者于手術開始前1 d及進入手術室后靜脈滴注川芎嗪3 mg/kg，在30 min內滴完。對照組患者按觀察組給藥時間給予相同劑量的生理鹽水滴注。

1.3觀察指標①術中情況：統計2組患者主動脈阻斷時間、體外循環手術時間、術中出血量、術中輸紅細胞量、術中輸血漿量。②凝血功能：檢測2組患者術前、手術結束時以及術后24 h凝血功能指標，主要包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶原Ⅲ(ATⅢ)活性。③術后情況：統計2組患者術后24 h出血量、紅細胞輸入量、血漿輸入量以及術后呼吸機應用時間、住院時間。

2　結　　果

2.1術中情況比較2組患者主動脈阻斷時間、體外循環手術時間、術中出血量、術中輸紅細胞量以及術中輸血漿量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組患者術中情況比較

2.2凝血功能指標比較術前2組患者各項凝血功能指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；手術結束時2組患者Fg、D-D、ATⅢ均較術前明顯下降(P均<0.05)，APTT則明顯升高(P均<0.05)，對照組患者各指標變化幅度均明顯高于觀察組(P均<0.05)；術后24 h 2組患者Fg、D-D、ATⅢ均較手術結束時明顯升高(P均<0.05)，APTT則明顯下降(P均<0.05)，觀察組各指標變化幅度明顯高于對照組(P均<0.05)，但均未能達到術前水平。見表2。

表2　2組患者術前、手術結束時以及術后24 h凝血功能指標比較

組別nD-D/(mg/L)術前手術結束時術后24hFPATⅢ/%術前手術結束時術后24hFP對照組430．25±0．051．22±0．210．74±0．106．9310．03796．72±9．6577．32±8．4386．33±6．175．4630．035觀察組430．25±0．040．78±0．080．45±0．068．8420．02397．41±9．5262．33±7．1276．60±8．057．0470．022t0．0573．3163．4090．1463．4133．280P0．9620．0340．0311．1430．0320．029

2.3術后情況比較觀察組患者術后24 h出血量、紅細胞輸入量、血漿輸入量均明顯少于對照組(P均<0.05)，術后呼吸機應用時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

體外循環下心臟手術過程中缺血再灌注損傷以及手術異物損傷等因素誘發炎性反應和凝血功能障礙，致使機體微循環遭受破壞，凝血因子和血小板被大量損耗，引起術后出血發生，這也是體外循環下心臟手術圍術期導致患者死亡的重要原因之一[3-5]。手術過程中機體受到多方面因素影響，會產生大量炎性遞質，致使補體活化以及中性粒細胞被激活，從而損傷血管內皮細胞，使得內皮細胞脫顆粒現象發生，血小板和中性粒細胞在血管內皮細胞上大量黏附，促使內皮細胞被再次激活并發生結構、功能改變[6-7]。同時在體外循環過程中，血小板激活后可通過細胞膜表面的P選擇素在血管內皮進行黏附，活化的血小板可釋放出血小板第4因子以及白細胞介素-8(IL-8)，激活內皮及中性粒細胞，上述多種因素共同作用導致患者機體內炎性反應和凝血反應惡性循環，對患者預后產生嚴重影響[8-9]。因此防治因體外循環下心臟手術而引起的機體凝血功能紊亂，減少術后出血具有重要意義。

表3　2組患者術后情況比較

川芎嗪是從中藥川芎中提取所得的生物堿單體，其可阻斷由組織因子(TF)參與啟動的凝血反應，可升高血小板以及環磷酸腺苷水平，激活纖溶酶原，降低血小板表面活性，抑制血小板的活化和聚集，降低血液黏稠度，改善微循環[10]；可通過增加纖溶酶原激活物分泌以改善血管內皮細胞內的纖溶功能紊亂，可降低血管通透性，調節血管的收縮、舒張功能[11]；可通過抑制IL-8以發揮對血管內皮細胞的抗炎作用；可抑制缺血部位白細胞的聚集、吸附以及趨化功能，降低血管內皮細胞炎性反應[12]；可抑制血管內皮細胞黏附因子表達，清除機體內氧自由基，降低血管內皮細胞氧化損傷[13]。

ATⅢ是在機體內發揮重要作用的抗凝酶；Fg屬于糖蛋白，其可在機體內經由水解作用轉化為纖維蛋白，且轉化后產生的纖維蛋白十分不易溶解，從而可顯現其顯著的止血功能，但隨著其含量增加，可導致血栓發生；D-D在機體凝血功能障礙的早期即可發生敏感變化，APTT則是臨床十分常用的內源性凝血系統異常篩查指標，對上述指標進行檢測，可對機體凝血功能做出評判[14-15]。本研究結果顯示，手術結束時2組患者Fg、D-D、ATⅢ均較術前明顯下降，APTT則明顯升高，對照組患者各指標變化幅度均明顯高于觀察組；術后24 h 2組患者Fg、D-D、ATⅢ較手術結束時明顯升高，APTT則明顯下降，觀察組患者各指標變化幅度明顯高于對照組，但均未能達到術前水平；觀察組患者術后24 h出血量、紅細胞輸入量、血漿輸入量以及術后呼吸機應用時間、住院時間比較均明顯低于對照組。提示川芎嗪注射液用于體外循環心臟手術可改善凝血功能紊亂，并減少術后出血，且對術中出血無明顯影響，值得臨床探討應用。

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