急診搶救室移動護理信息系統的構建及應用

陳海燕，楊愛玲，陳薇，金艷艷，陸萍

急診搶救室患者病情緊急且危重，并存在頻繁轉運，護理文件書寫的高效便捷，醫囑執行的安全管理及診療信息傳輸存取是搶救室工作的一大難題。移動護士工作站是現有的醫院信息系統（HIS）在床旁工作的一個手持終端執行系統，它以HIS為支撐平臺，以手持設備（PDA）為硬件平臺，以無線局域網為網絡平臺，充分利用HIS的數據資源，實現了HIS向病房的擴展和延伸，同時也實現了“無紙化、無線網絡化”辦公[1]。自2015年11月起，寧波市第二醫院急診科護理人員、急診醫生與軟件設計工程師通過6個月的臨床PDCA反復循環，設計了急診搶救室的移動護理信息系統（下文簡稱新系統）。該系統在臨床應用中取得滿意效果，現報道如下。

1　急診移動護理信息系統的構建

1.1設備支持 硬件有電腦機箱、打印機及PDA，網絡組成有無線網絡及有線網絡，醫院各樓層都架設無線網絡訪問點（WLAN AP），使得無線網絡全院覆蓋，WPA2加密方式（上海昂科公司）。

1.2設計團隊 新系統由急診科、護理部、醫務科、信息科及醫惠有限公司聯合開發，通過6個月的臨床應用-反饋-整改-再應用反復循環，最終確定了新系統的主要功能模塊。

1.3主要功能模塊 新系統與醫院現有信息平臺系統數據庫相連接。系統設計主要從提高患者的醫療護理信息的存取效率，簡化醫囑執行處理及護理文件書寫程序，輔助臨床護理預警決策支持，進行系統設計。

1.3.1患者基本信息模塊 該模塊基本內容是電腦系統從分診及掛號系統中自動提取的。包括患者床號、分診類別、病歷號、在診時間、姓名、性別、年齡、入院方式、工作單位或地址、聯系電話、分診時間及臨床診斷。

1.3.2醫囑執行及處理模塊 醫生開出醫囑后，只需患者家屬繳費成功，即可共享醫囑信息，護士處理醫囑打印含有二維識別碼的醫囑標簽。在醫囑執行過程中，新系統與PDA通過無線網絡實現信息相聯通，護理人員在醫囑執行的各步驟中通過PDA掃描執行標簽上的二維碼及患者手腕帶上的二維識別碼，確定藥物信息與患者信息相匹配，經數據回寫，生成并記錄醫囑執行明細包括醫囑計劃執行、開始執行、結束時間、執行過程中特殊情況的備注及護理人員信息。

1.3.3護理文件書寫模塊 包含急診護理評估單、急診護理記錄單及護理交班報告三方面內容。急診護理評估單包括患者基本信息、全面評估患項目、簡要病史及入院后處治。患者基本信息可以從掛號分診系統導入，患者意識狀態、軀體情況、心理狀態的評估采用了選擇框及下拉框設計，減少護士的語言描述，護理人員只需在相應選擇模塊即可完成患者全面評估。急診護理記錄單設計了患者生命體征記錄框，疼痛評估、Bathel評估、壓瘡評估、跌倒墜床評估、Gcs評估項目的記錄框，與病房護理評估同質化。特殊醫囑、異常檢驗檢查報告結果可采用導入方式填入護理記錄中，較傳統人工轉抄入醫囑及異常臨床報告準確快捷。以sbar交班模式為模版，設計了護理交班模塊，系統自動從護理文件書寫評估單中抓取相應內容，護理人員只需補充少量動態信息，即可完成交班報告。改變了傳統護理交班，因搶救室患者多，周轉快，護士需書寫紙質交班報告費時費力的情況。

1.3.4患者信息存取模塊 包含在搶救室的當前患者信息及出科患者信息讀取兩大功能。當前患者信息查詢功能，新系統與醫院影像檢驗等輔助部門信息相聯通，針對搶救室患者存在針對各項實驗室及影像指標進行頻繁急查與復查的現象，護士進入患者個人主界面后，即有臨床報告查詢模塊，也可通過患者列表進行全科患者臨床報告查詢。改變了傳統HIS系統中，只有通過醫生賬戶才能查閱患者各項輔助檢查信息的被動情況，護理人員能更便捷的根據輔助檢查結果調整并擬定護理方案。新系統還設置了出科患者查詢功能，輸入患者姓名或救治時間即可查詢到患者在搶救室的所有治療護理信息。

1.3.5臨床決策預警支持模塊 根據患者病情危重級別及滯留時間設置色彩預警提醒，還能自動提取護理評估單及護理記錄單中的“改良早期預警評分”（MEWS）及各項評估量表結果，根據不同級別形成預警文字顯示于文件書寫當前頁，并在決策預警模塊中顯示所有患者各項預警評分信息，為護理人員的臨床決策提供系統支持[2]。

2　評價方法

2017年4月1日對搶救室67名護士發放調查表，針對醫囑處理執行、患者信息查詢及護理病歷書寫的簡便性三個方面調查傳統紙質護理系統和新系統的滿意度，發放調查問卷67份，當場回收有效答卷67份，回收率100%。問卷采用Likert 5級評分法，將滿意的程度根據均數的高低描述。根據浙江省衛生廳對護理文書規范要求，隨機抽取2015年7、8、9月200份紙質護理病歷與2016年7、8、9月200份電子病歷，評價所有護理文書書寫合格率。

3　結果

新系統較傳統紙質護理系統在醫囑處理執行核對、信息查詢及護理病歷書寫的簡便性三個方面調查傳統紙質護理系統和新系統的滿意度都有很大的提高（均＜0.05），見表1。新系統護理病歷書寫合格187份（93.3%），高于紙質版護理病歷159份（79.3%），差異有統計學意義（2=16.784＜ 0.05）。

4　討論

4.1新系統優勢

4.1.1數字化信息存取 新系統與醫院現有信息平臺系統數據庫相連接，實現了信息數字化查詢及全院信息一體化。改變了傳統查閱出科患者需要翻找庫存護理文書的現象，提高了臨床護理工作效率，同時也解決了傳統紙質護理文書儲存問題，實現患者信息的數字化存取，有利于護理質控、改善、跟進及探索護理新領域[3]，為臨床護理科研工作提供了寶貴的信息資源。

4.1.2二維碼識別改變了傳統藥物醫囑處理及執行模式 傳統藥物醫囑執行過程中，需手工記錄執行各環節人員姓名及時間，手工記錄存在字跡潦草，護士遺忘簽名，及記錄結果存放困難等情況。新系統中，護士打印出含二維識別碼的醫囑標簽，在藥物醫囑執行過程中，使用PDA，必須按照備藥復核，配制復核，執行復核，結束復核四階段依序進行掃描二維碼標簽，如信息不正確時，PDA會發出提示音，實現了數字化核對。執行過程中任何一環節出現問題都可準確追蹤到責任人，問責明確。實現了閉環式醫囑執行及處理，降低了給藥差錯事故的發生率。護理人員還可通過醫囑護理信息查詢模塊查詢各項醫囑執行進度及完成情況，減少醫囑執行遺漏及完成不及時的發生。

4.1.3簡化護理文件書寫 護理評估單及護理記錄單內設計大量復選框，護士只需填寫簡單的數字及選擇與患者相符項目即可完成護理文件書寫。關于疼痛、barthel評估等評估工具均采用下拉框形式呈現，護士不用新建記錄或背識各量表內的復雜信息，可攜帶PDA直接進行床旁評估及記錄。簡化了護理記錄程序，縮短了床旁信息采集后需到護士站書寫護理記錄的距離，護理信息轉錄由二次轉錄變為一次轉錄，提高了護理工作效率及護理信息記錄的準確性。

4.1.4臨床預警決策支持 急診搶救室患者病情輕重不一且流動性大，護理人力資源的合理配置是患者安全的保障，患者病情危重級別色彩預警提醒，可能根據患者的病情輕重予合理的人力資源配置。搶救室患者的分流速度，反映了醫院臨床學科綜合運營能力。患者滯留時間色彩預警提示，以利于針對滯留患者進行及時的多學科多部門的溝通協作，從而提高臨床學科綜合運營能力。

護理文件書寫過程中，對系統采集到的各項檢測指標及各項評估量表結果進行自動分析，當結果達到警戒值或存在潛在危險時，提醒醫護人員加強關注，并提供相應的護理參考。這些警示功能有效提醒醫護人員關注相應的高危指標，從而進行護理決策，實施護理干預，避免工作遺漏防止護理不良事件的發生[4]。

4.2改進及發展空間

4.2.1設備維護 PDA是移動護理信息系統功能實現的重要工具，設備存儲空間有限，存儲空間已滿時需將信息導出；電磁需及時充電；PDA設備、電腦機箱及打印機需定期聯系廠商進行維護，保證機器的正常使用；無線信號系統需定期維護保證信號的穩定性。

4.2.2完善護理記錄模版 目前護理記錄模版均為急診搶救護理評估模版及急診搶救護理記錄模版，模版種類較單一。搶救患者種類繁多，可增設特殊急癥的專用模版，如心肺復蘇患者及急性心肌梗死等，提高護理評估記錄專科化。

急診搶救室移動護理信息系統，通過與醫院信息平臺數據庫的對接，及數據的回寫和服務器中的數據共享實現了急診搶救室患者信息化存取，閉環式醫囑處理與執行，臨床決策預警支持，及全院信息一體化，改進了急診搶救室護理工作流程，有助于護理人員臨床決策的制定，提高護理工作質量與效率及護士工作滿意度，從而促進患者的安全，值得進一步推廣。

表1　實施前后護理人員對護理系統的滿意度比較 人（%）

參考文獻：

[1] 王玲勉,孫娟,薛曉英,等.移動護士工作站在臨床護理工作中的開發與應用[J].中華護理雜志,2006,4l(8):734-736.

[2] 李凡,李玉樂,劉愛輝,孫朋霞,史冬雷.MEWS評分在急診留觀患者護理決策中的應用[J].中華現代護理雜志,2016,22(2):219-221.

[3] 趙香萍,趙文靜,佟春雨,程仁佳,王颯,朱爽.重癥監護臨床信息系統在急診重癥監護室中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(14):39-42.

[4] 郭金玉,陳麗娜,孫紅.臨床決策支持系統在急診診療護理中的應用[J].中國護理管理,2015,15(8):988-990.