69例聲門上型喉癌部分切除術療效觀察及生存預后分析

陳旭東，唐世雄，張立濤，王耀文，陳星

喉癌為頭頸外科常見惡性腫瘤之一，也是僅次于肺癌的呼吸道第2位高發癌，多見于中老年男性，且發病率有上升的趨勢[1]。目前對于喉癌，手術切除仍然是最有效的方法。但如何在手術后減少復發和更好的保留器官功能之間找到一個平衡，一直是個難題。對于聲門上喉癌，鑒于癌變范圍的局限[2]，1947年Alonso[3]第一次報告了水平部分切除術，隨后經Ogura[4]修改為現在的技術。其經典的適應證可以認為是T1、T2期聲門上型喉癌。國內引進后在應用過程中進行了改良，目前對于一部分侵及會厭前間隙、杓狀軟骨、梨狀窩、舌根及咽會厭襞的喉癌T3或T4期患者，也可以實施喉聲門上部分切除術[5-6]。本研究將寧波市第一醫院2008年1月至2011年12月間行喉聲門上水平部分切除術69例患者進行回顧性分析，探討喉聲門上水平部分切除術的治療效果和影響療效的因素，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 共69例患者入組，均因主訴吞咽不適、異物感，部分聲音嘶啞受診，病理檢測均為鱗狀細胞癌，術前均未接受過放療或者化療。男44例，女25例；年齡 36～ 72歲，平均（56±2.1）歲。采用UICC2002標準[7]，臨床分期如下：T1N0M0 3例，T2N0M0 25例，T2N1M0 10例，T2N2M0 9例，T2N3M0 2例，T3N0M0 15例，T3N1M0 2例，T3N2M0 1例，T4aN0M0 1例，T4bN0M0 1例。

1.2方法 T1N0M0的患者采取單純水平部分喉切除術，取頸前正中縱行切口；對于無淋巴結轉移的T2N0M0、T3N0M0患者，除水平喉部分切除術外，同時對患側行功能性頸清掃術；而對于有淋巴結轉移T2N1M0以上病例則選擇進行雙頸淋巴結清掃術，其中轉移側行根治性淋巴結清掃術，對側則行功能性淋巴結清掃術，切除病變后，為防止誤咽，梨狀窩內側壁與甲狀軟骨外膜后端縫合，加高喉口后端，胸骨舌骨肌瓣與舌根縫合，修復延長舌根，甲狀軟骨懸吊于舌根，關閉咽腔，帶狀肌加固喉前，導入鼻飼管，逐層縫合。通過門診復查、電話及信訪方式，隨訪至患者死亡或者截止2016年1月1日。

1.3統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗。采用Kaplan-Meier法描述生存曲線，并通過Log-rank檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1生存預后分析 根據隨訪結果顯示，死亡14例，5年總生存率為79.7%。頸淋巴結病理檢查未證實轉移（53例）的患者5年后生存47例，死亡6例，有頸淋巴結病理轉移（16例）的患者術后5年生存8例，死亡8例，有無轉移兩組術后5年生存率分別為88.7%及50.0%，差異有統計學意義（2=11.369＜ 0.05）。Log-rank檢驗結果顯示有頸淋巴結轉移與較差的生存預后顯著相關（2=8.557，＜0.05）。見圖1。

2.2喉功能恢復情況 62例患者術后12～90 d內拔除氣管套管，撥管率為89.9%。吞咽功能13～28 d基本恢復，15例患者在1周內出現嗆咳，鍛煉后正常。發音功能全恢復，70%發音接近正常。

2.3術后并發癥 術后常見并發癥有：咽瘺2例，誤吸4例，局部感染5例，出血1例，肺炎2例，神經功能受損1例，皮下氣腫1例，總發生率為23.19%，手術部位感染最多，有5例（7.24%），經抗感染治療均得到控制；2例咽瘺患者經加壓換藥和外殼修補，均于30d內愈合；誤吸患者經長時間鍛煉和進食后均克服。

2.4死亡原因 5年內死亡14例，其中喉原位復發2例，頸部轉移7例，遠部轉移3例，心腦血管及感染性疾病1例，其他原因1例。

3　討論

圖1　Kaplan-Meier生存曲線分析

本組5年生存率為79.7%，與國內報道的全喉切除及部分喉切除的生存率無明顯差異。在符合手術適應證的前提下，接受聲門上喉水平部分切除手術的患者生存率并不比全喉切除的患者生存率低，而且保留了喉的功能[8-9]。聲門上型喉癌預后差的原因通常包括頸部淋巴結轉移率較高，且腫瘤侵犯會厭前間隙可能性較大[10]。本組隨訪的69例患者在采用喉聲門上水平部分切除術基礎上加以改進，在盡可能保留喉功能的前提下，徹底切除腫瘤，并利用胸骨舌骨肌修復重建喉腔，并根據腫瘤的不同臨床分期選擇對應的頸淋巴結清掃方式，最終5年生存率為79.7%。有研究表明，喉聲門上水平部分切除術及其改進術式對于聲門上型喉癌的術后生存率和喉功能的保全確實有效[11]。術后隨訪患者的喉發音、吞咽、呼吸功能恢復良好，患者對手術治療效果均滿意，而且術后沒有嚴重并發癥，部分并發癥經過積極抗感染及功能恢復訓練，術后患者生活質量均滿意。

本科在對患者的術前評估、手術治療、術后隨訪中發現術后患者的生存率和生活質量，受很多因素的影響，其中最重要的是腫瘤的范圍及有無淋巴結轉移。通常觀點認為T3、T4期的腫瘤累及會厭前間隙和舌骨不能做聲門上喉水平部分切除術[12]。但是通過術前影像學檢查評估舌根有無累及，術中冰凍病理評估切緣是否陰性，術中切除舌骨及部分舌根，盡可能徹底切除腫瘤，若術中腫瘤范圍過大，超過手術安全緣，則不應考慮聲門上喉水平部分切除術。本組聲門上喉癌的頸部淋巴結有無轉移也是與預后密切相關[13]。目前沒有特殊檢查能對臨床cN0是否有微小轉移灶做出準確的判斷，更多是靠手術者的判斷來決定淋巴結清掃方案。筆者認為對于T1N0患者可不行淋巴結清掃，T2N0、T3N0患者可選擇患側功能性頸淋巴結清掃，T4N0則選擇雙頸淋巴結清掃，對于明確有淋巴結轉移的則必須行淋巴結根治清掃。目前的腫瘤治療講究以手術為主及放化療為輔的綜合治療，但術前和術后的放療都有可能導致術后并發癥的增加，關于本組淋巴結轉移患者，后期接受放射治療的研究將在后期進一步探討。

參考文獻：

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