嬰幼兒急性闌尾炎的診療體會

文剛，李勇，喬鍵，諸建明

急性闌尾炎是小兒急腹癥中較常見的原因之一。但嬰幼兒闌尾炎較少見，僅占小兒闌尾炎的5%～9.6%[1]。由于患兒自身特點及其臨床表現不典型，發病急、進展快，易誤診、漏診，從而產生一系列并發癥，嚴重者危及患兒生命，故早期準確診斷，及時正確治療，至關重要?，F將寧波市婦女兒童醫院2014年1月至2016年12月收治的75例急性闌尾炎患兒臨床資料分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本組75例患兒中男50例，女25例，男女比例為2∶1；年齡4個月至3歲，平均2歲6個月；住院天數5～13 d，平均8.57 d。其中5例患兒為小兒內科轉入，2例入院診斷為小兒腸炎，1例為關節炎，1例為咽炎，1例為敗血癥。

1.2臨床表現 以腹部不適為主訴就診64例（85.3%），以發熱就診6例（8%），以嘔吐、腹瀉就診3例（4%），以腹脹就診1例（1.3%），以右側髖部疼痛就診1例（1.3%）。發病時間4 h至10 d，平均2.65 d。所有患兒均有食欲不振（厭食或納差），63例（84%）伴有發熱，55例（73.3%）伴有嘔吐，24例（32%）出現腹瀉，3例（4%）出現明顯腹脹，1例出現感染性休克。查體可見所有患兒均有腹部壓痛，65例（86.7%）有明確右下腹壓痛，42例（56%）出現腹肌緊張。

1.3輔助檢查 白細胞計數（WBC）＞10×109/L者65例（86.7%），中性粒細胞百分比（N）≥75%者54例（72.0%），C反應蛋白（CRP）＞ 8 mg/L者 69例（92.0%）。63例術前行超聲檢查，其中發現右下腹異常者51例（80.9%）（如闌尾增粗、右下腹不均質回聲、回盲部淋巴結腫大等），5例（7.9%）僅發現存在腹腔積液，3例（4.8%）未見明顯異常。

1.4統計方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析。采用 Spearman相關分析方法分析病理結果與改良 Alvarado評分的相關性。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

75例患兒行手術治療 57例（76.0%），闌尾膿腫18例（24.0%）行抗感染保守治療。術中見39例（68.4%）出現腹膜炎。術后病理提示單純性闌尾炎7例（12.3%），化膿性闌尾炎 28例（49.1%），壞疽性闌尾炎22例（38.6%），其中28例（49.1%）可見闌尾穿孔。膿液培養陽性42例（73.7%），主要為大腸埃希菌27例（64.3%）、銅綠假單胞菌5例（11.9%）。術后予以半合成青霉素、2代頭孢兩聯抗感染，對于出現腹膜炎患兒加用甲硝唑。18例闌尾膿腫患兒均保守成功出院，其中10例出院3個月后再次來院行闌尾切除術，痊愈出院。57例手術患兒均治愈出院，其中出現并發癥5例（6.7%），3例切口感染，1例腹腔殘余感染，1例粘連性腸梗阻，均予以加強抗感染、換藥等對癥支持治療痊愈出院。所有患兒均采用改良Alvarado評分，具體見表1。Alvarado評分分值與病理分級成正相關（=0.605＜ 0.01）；其中1～3分4例（5.3%）均為單純性闌尾炎；4～7分10例（13.3%），10例中單純性闌尾炎3例，闌尾膿腫7例；≥8分61例（81.3%），61例中化膿性闌尾炎28例，壞疽性闌尾炎22例，闌尾膿腫11例。

3　討論

急性闌尾炎是小兒常見急腹癥之一，發病率較成人低，5歲以后隨年齡而增長，10～12歲達高峰，12歲以上反而下降，占全部闌尾炎患者的2.5%～10.0%[2]。男性多于女性，比值為1.3～2.2∶1[3]。

3.1嬰幼兒急性闌尾炎缺乏典型臨床表現 嬰幼兒因年齡幼小常不能準確表達，代之以哭吵或煩躁不安等不適，缺乏典型臨床表現。腹部不適為最主要表現，本組病例腹部不適患兒占85.3%；但典型的轉移性右下腹痛癥狀的患兒僅有1例（1.3%）。發熱、嘔吐、腹瀉及腹脹等消化道癥狀也是嬰幼兒闌尾炎的常見癥狀，在本組中分別占 84.0%、73.3%、32.0%和4.0%。另1例來院時已出現感染性休克表現。因此，嬰幼兒急性闌尾炎在早期就診時常常出現誤診、漏診。本組5例為兒內科轉入患兒，其中2例首要表現為嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎癥狀，1例為關節炎表現，1例為咽炎表現，1例為敗血癥表現；轉科時2例已闌尾穿孔、腹膜炎，行手術治療，痊愈后出院；3例最后診斷為闌尾膿腫，由于病程長，已失去手術指征，予以抗感染等保守治療，好轉后出院。對于此類患兒，就診時由于患兒不合作，難以獲得可靠的體征，易誤診為其他疾病，建議動態觀察，積極對癥治療同時反復耐心查體，患兒如出現腹痛或查體發現右側腹部壓痛，建議采用改良Alvarado評分，對于≥4分者，應高度警惕急性闌尾炎可能，必要時行腹部增強CT檢查。一旦早期診斷明確，均應建議早期手術，減少并發癥的發生。

3.2嬰幼兒急性闌尾炎缺乏簡單確診的輔助檢查手段 血常規及腹部B超檢查因其簡單易行，是臨床醫師診斷急性闌尾炎最常用的輔助檢查。C-反應蛋白水平作為早期炎癥的非特異性標志物被臨床廣泛使用[4]。Chang等[5]報道B超診斷幼童不典型闌尾炎的靈敏度、特異度、準確度分別為95%、90.3%、92.9%；另有報道其靈敏度為88%、特異度為94%[6]。本組病例中血常規顯示 WBC＞10×109/L者占85.7%，N≥75%者占72%，CRP＞8 mg/L者占92%，仍存在一定比例下降或正常者。術前腹部超聲檢查可以幫助診斷兒童急性闌尾炎，但本組術前腹部B超檢查，右下腹出現異常者僅占所有檢查者81%，這與操作者經驗、檢查儀器有一定關系。腹部增強CT檢查因具有極高的準確性，并可對病變部位精確定位[7]；在國外部分地區，已成為篩選急性闌尾炎的常規方法，但其需患兒鎮靜且具有放射性，使用受到一定限制。因此，門診如遇到懷疑急性闌尾炎嬰幼兒，因其難以清楚表達及配合查體，可行血常規、C-反應蛋白檢測及右下腹闌尾區B超檢查協助診斷，必要時門診留觀，動態觀察，避免漏診、誤診。

表1　改良Alvarado評分情況

3.3嬰幼兒急性闌尾炎病情進展快，程度重、易穿孔、并發癥多 嬰幼兒闌尾炎發病年齡越小，穿孔率越高。因治療不及時而造成闌尾穿孔者可達 20%～40%。嬰幼兒大網膜發育差，較短薄，不能到達闌尾處包裹闌尾，致使穿孔后炎癥擴散，容易轉化為彌漫性腹膜炎。新生兒期如發生闌尾炎，主要表現為發熱、腹脹、拒奶、嘔吐及腹壁發紅等，缺乏典型臨床表現，難以術前診斷，多于急診剖腹探查時明確；筆者曾有2例新生兒患者，因腹脹、嘔吐、腹壁發紅，擬新生兒壞死性小腸結腸炎行剖腹探查，術中明確為闌尾炎。因此，也有學者認為新生兒闌尾炎為壞死性小腸結腸炎局部表現。

本組手術患兒中，化膿性、壞疽性闌尾炎占87.7%，出現腹膜炎者占68.4%，闌尾穿孔者占49.1%，并發癥發生率為8.8%；大于兒童闌尾炎平均穿孔率的36.0%，平均并發癥發生率的4.7%；另外，闌尾膿腫18例，占24.0%。闌尾膿腫一般由急性闌尾炎延誤診斷形成，此類患兒早期癥狀不典型，易誤診為其他疾病治療，因嬰幼兒大網膜發育不全，不易下降到達闌尾處包裹闌尾，多由周圍腸管包裹闌尾形成膿腫，易出現腸粘連，引起腹脹、嘔吐及粘連性腸梗阻等表現。對于明確闌尾膿腫的患兒，如明確發病時間≤5 d，建議積極行闌尾切除術，可降低再次住院時間、費用及并發癥的產生。對于發病時間＞5 d者，手術切除闌尾的難度明顯增大，可予以抗感染等保守治療，需應用足量、敏感抗生素，定期復查血常規、腹部B超，期間如患兒出現腹痛頻率增加，腹痛、腹脹及嘔吐等加重，腹部壓痛加劇，或者血常規中炎性指標不降反而上升時，應及時升級抗生素，必要時行膿腫引流。

3.4改良Alvarado評分 Alvarado評分系統是一種以臨床癥狀、體征和實驗室檢查為基礎的8項10分制的評分系統，對于指導急性闌尾炎的臨床處理具有極高價值[8]。本組病例中所有化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎均＞8分，7例單純性闌尾炎中3例≥4分，均具有手術指征。筆者認為＜4分的急腹癥患兒如存在腹部固定壓痛，可以采取“積極觀察”的臨床過程[9]，即采取靜脈補液，禁食的措施，觀察2～3 h后，再由醫師做臨床評價，如出現腹痛加劇、腹肌緊張、腹膜炎等表現時，即使診斷不明確但有手術指征時應及時剖腹探查或腹腔鏡探查。對于4～7分的嬰幼兒急腹癥，合并有右下腹固定壓痛或存在腹肌緊張等核心體征者，應建議積極手術[10]。對于＞8分者，需及時手術治療。

綜上所述，嬰幼兒急性闌尾炎雖發生率不高，但其具有臨床表現不典型，缺乏簡單易行的輔助檢查，且病情進展快、易穿孔、易誤診、并發癥多等特點。臨床上，對于嬰幼兒急腹癥應仔細耐心查體、綜合分析、動態觀察的同時，可采用改良Alvarado評分，以提高早期診斷準確率。一旦診斷明確，均應建議早期手術治療。

參考文獻：

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