胃管相關聲門上炎導致氣管切開拔管困難的臨床分析

張麗娟，高堅

氣管切開后拔管困難常見的原因是氣道瘢痕、肉芽增生及氣道塌陷等導致的氣道狹窄[1]，但這里的氣道狹窄是指下氣道狹窄，對于胃管相關聲門上炎導致的上氣道狹窄長期未被充分認識。聲門上炎，又稱會厭炎，炎癥主要累及在會厭，但構狀軟骨、室帶、構會厭皺襲也常波累及[2]。聲門上炎嚴重時可導致上氣道狹窄，對于氣管切開患者表現為封管時患者出現吸氣性呼吸困難、喘鳴。本研究回顧分析了2015年1月至2017年1月武警浙江省總隊杭州醫院康復科收治的6例氣管切開并出現胃管相關聲門上炎患者的臨床資料，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本報道病例均來自2015年1月至2017年1月在本院神經康復科住院的患者，6例中男4例，女2例；年齡25～67歲，平均（41.1±23.2）歲。其中嚴重腦外傷4例，腦出血2例。意識水平清2例，意識模糊2例，最小意識狀態 2例。胃管留置時間 66～ 121（86.2±22.4）d，氣管切開時間 45～73（55.3±19.1）d。既往無類似發作史。納入標準：氣管切開患者已經更換為8號金屬套管，同時長期留置胃管，肺部感染得到控制，封管時出現呼吸困難。排除標準：因下氣道狹窄引起的呼吸困難患者。

1.2治療和轉歸 6例患者封管后經過臨床評估，意識水平穩定，肺部感染控制可，予更換8號金屬氣管套管，并予硅膠塞子全封管，出現不同程度呼吸困難、血氧飽和度低于90%，部分可出現“三凹征”、聽診聞及鼾鳴聲。留置胃管時間：3例患者留置胃管大于2個月，分別為66、70、79 d ；2例患者留置胃管 95 d，1例患者留置胃管121 d。治療后成功拔管時間：治療3周成功拔出氣管套管4例，治療4周拔出氣管套管2例。

6例患者封管時行血氣分析表現為氧分壓降低，3例伴有二氧化碳分壓升高。血常規、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。6例患者均行頸部和胸部CT平掃，發現上氣道有不同程度狹窄（圖1），并排除下氣道內息肉、氣管塌陷、氣切內瘺口窄縮。2例患者行纖維支氣管鏡發現咽部水腫、增生、肥大（圖2）。除針對原發病的治療外，6例患者均予普米克令舒（2ml∶1mg/支，阿斯利康制藥有限公司，批注文號：H20090903）局部霧化，2 mg/次，3次/d。其中4例患者拔除胃管后聲門上炎減輕或消失，2例患者更換腸管后聲門上炎減輕。

2　討論

神經康復科患者氣管切開的主要原因有意識水平下降、咳嗽反射反應下降、繼發肺部感染及吸痰困難等。病情穩定后，顱內情況穩定，意識水平好轉，肺部感染控制可考慮拔管。拔管前常予氣管套管封堵觀察呼吸情況，部分患者封堵后出現呼吸困難、喘鳴伴有血氧飽和度下降等并發癥，這些患者不能成功拔管。造成氣管切開患者拔管困難的常見原因有：原發病未完全控制、氣管切開內瘺口窄縮、氣道內息肉形成及氣道塌陷；筆者在臨床中發現除了上述原因，胃管導致的聲門上炎癥也可導致拔管困難。

留置胃管對于意識障礙、吞咽障礙、不能自己進食的患者，維持營養支持至關重要。筆者發現部分留置胃管的患者的聲門上部位均出現不同程度的聲門上炎，主要表現為咽部檢查發現胃管置入局部黏膜充血、腫脹及增生（圖2），可造成上氣道不同程度狹窄；當狹窄程度超過代償能力則會出現吸氣性呼吸困難、喘鳴，查體可出現“三凹征”，血氧氣飽和度下降。這種情況是否與留置胃管時間成正比還需進一步研究。對于胃管相關聲門上炎，筆者給予的治療方法是，首先評估意識水平和吞咽功能，能自主進食的予以拔出胃管；吞咽功能障礙的患者經過吞咽功能鍛煉后能自主進食后再拔出胃管；始終不能自主進食的患者，行胃造瘺術消除胃管對聲門上部的刺激，或者予更換鼻腸管（腸管相對胃管，直徑更小，能夠減輕胃管對聲門上部的刺激）。根據文獻報道普米克令舒能有效減輕會咽部炎癥[3]，本文所有患者均予普米克令舒霧化。

下氣道狹窄按照部位分為氣切部位狹窄、氣管切開上方聲門下狹窄、氣囊部位狹窄、氣管套管頭端狹窄及復合狹窄；氣道狹窄50%～75%才會出現癥狀。本組6例氣管切開拔管困難患者均行頸胸部CT、纖維支氣管鏡檢查排除下氣管狹窄。但是在胃管經過的上氣道，尤其是會厭、咽部局部黏膜水腫、增生明顯，導致上氣道狹窄，出現堵管后吸氣性呼吸困難，血氧飽和度下降。本文4例患者因吞咽功能尚可，拔出胃管并予普米克令舒霧化吸入，1例吞咽障礙患者行胃造瘺術并予普米克令舒霧化吸入，1例吞咽患者予更換腸管并予普米克令舒霧化吸入，再予鍛煉封管，呼吸困難逐漸好轉，復查CT發現氣道狹窄明顯好轉（圖3）。

綜上所述，筆者認為，對于氣管切開拔管困難的患者，當排除下氣道狹窄的同時，需行上氣道CT檢查；有條件可行纖維支氣管鏡或者喉鏡檢查，明確是否存在胃管相關聲門上炎。根據患者的吞咽功能情況和意識水平，優先拔出胃管，并予普米克令舒霧化；如果胃管不能拔出，可予更換腸管或行胃造瘺術，再予普米克令舒霧化。

參考文獻：

[1] 陳祖堯,唐洪波,江青山,等.氣管切開術后氣道狹窄的臨床分析[J].中南醫學科學雜,2016,44(5):551-552.

[2] 馮艷華,趙訓東.成人急性會厭炎診治分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(5):218-219.

[3] 于健,王立冬,薛桂芬.布地奈德治療急性會厭炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(1):55-56.

圖1　治療前氣道狹窄

圖2　聲門上黏膜紅腫

圖3　治療后氣道狹窄好轉