T2加權磁共振成像在腦微出血與缺血性卒中華法林治療后出血的臨床應用

金美玉，金洪國，范艷芬，楊榕，寇雪蓮

心房纖顫相關的心源性腦栓塞華法林治療的主要并發癥之一是腦出血。隨著年齡的增長，心源性腦栓塞和華法相關腦出血發生率增加。腦微出血在梯度回波T2加權磁共振圖像上呈現均勻的信號強度損失的圓形病灶，病理上代表含鐵血黃素沉積[1]，與腦出血的發生有關[2]。腦微出血的存在是抗血小板治療患者腦出血的一個危險因素[3]，抗凝治療心房纖顫患者的腦出血并發癥已經被報道，但是針對抗凝治療患者，腦微出血的重要性目前知之甚少。有研究報道，CT檢測到腦白質疏松（WMH）的存在是與華法林相關腦出血的危險因素[4]。有研究顯示腦微出血和WMH之間的密切聯系[5]，但是腦微出血可能與腦出血更密切相關，而不是WMH。因此，本研究探討腦微出血與心房纖顫相關心源性腦栓塞患者接受華法林治療后發生的出血性卒中關系，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取溫州醫科大學附屬舟山醫院2012年9月至2016年8月收治的87例非瓣膜性心房纖顫伴腦梗死后接受華法林治療的急性卒中患者，均行磁共振成像檢查，并進行前瞻性評估；排除有瓣膜病變伴發腦梗死患者，動脈粥樣硬化性腦梗死患者，出血性腦梗死或腦梗死早期出血轉化的患者。

1.2方法 所有患者入院后 1周內接受1.5 T磁共振成像單元（西門子，德國）檢查，掃描厚度5 mm，交叉間隔1.5mm。成像參數包括軸向T2加權旋轉回聲序列（tr/te3800/99 ms，FOV 220×220，矩陣256×512），軸向 T2-加權梯度-回聲序列（tr/te 800/26 ms，翻轉角度 20°，FOV 230×230，矩陣 192×256），DWI帶有單針的回聲平面自旋回波序列（tr/te 5300/135 ms，FOV 196×261，矩 陣80×128，b 值0 和 1000 s/mm2）。腦微出血在T2-加權圖像上表現為均勻圓形信號缺失，不包括蒼白球和蛛網膜下腔的病變，這些區域可能是鈣化和相鄰的軟腦膜血管。排除與腫瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤和膿腫相關的腦內出血。WMH在 T2加權的圖像中使用了 Fazekas的評分系統[6]。分為 4 級：（1）0 分，無病變；（2）1 分，點狀病變；（3）2 分，病變開始融合；（4）3分，病變大面積融合。2級或3級的 WMH被認為是進展的WMH。由兩名經驗豐富的放射科醫師獨立進行MR圖像評估，在未了解患者臨床資料的情況下，通過一致的意見確定了微出血的數量和WMH的分級。所有患者治療前進行國際標準化比值（INR）評估，并且入院后1周內接受華法林抗凝治療，治療1周后進行頭顱CT檢查。高血壓被定義為收縮壓≥140mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。糖尿病定義為糖化血紅蛋白（HbA1c）＞6.5%或最近降糖藥的使用。高膽固醇血癥被定義為總膽固醇水平為220 mg/dl，或正在接受降膽固醇治療。并記錄患者卒中發生前抗血小板聚集治療的情況。

1.3統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗。危險因素評估采用邏輯回歸分析＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

87例急性卒中患者中腦梗死72例（封四彩圖4），腦出血15例（封四彩圖5）。兩組年齡、性別、WMH、糖尿病、高膽固醇血癥及抗血小板治療等方面差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。腦出血組腦微出血更頻繁及腦微出血數量均多于腦梗死患者（均＜0.05），INR值高于腦梗死患者（＜0.05），高血壓患病率高于腦梗死患者（＜ 0.05）。見表 1。多因素分析顯示，INR值、腦微出血和高血壓與顱內出血獨立相關（均＜0.05）。見表 2。

表1　兩組一般資料比較

3　討論

有研究報道，抗血小板治療患者中，腦微出血與腦出血發生有關[7]。無癥狀性腦梗死與口服抗凝預防卒中患者的主要出血發生率為每年7%[8]。Gorter[9]評估了651例腦梗死后抗凝患者的出血情況，結果顯示由CT檢測到WMH，抗凝強度和年齡65歲以上是出血的獨立危險因素。Smith等[10]發現，WMH存在和嚴重程度是卒中后腦出血的獨立危險因素。這些結果表明，華法林可能會引起腦微動脈循環紊亂導致顱內出血。本研究顯示，微出血是腦出血的一個獨立危險因素而不是WMH。腦微出血是無WMH或輕度WMH患者腦出血的一個預測因子[11]。患有進展的WMH但沒有腦微出血，往往與腦梗死相關，而不是腦出血[12]。

本研究中，腦出血組的INR比腦梗死組高，INR是腦內出血的一個獨立危險因子。過量的抗凝本身可能導致腦內出血的發生，然而，出血可能更傾向于在使用華法林的腦微出血人群中發生。本研究也顯示，腦出血患者高血壓發病率比腦梗死患者高，高血壓是與華法林相關腦出血的獨立風險因素。雖然已經證實，高血壓是腦微出血和腦出血的主要危險因素，目前還需要澄清的是高血壓管理是否阻止腦微出血發生而防止腦出血[13]。在抗凝治療患者中嚴格控制高血壓，對于預防微出血引起腦出血的發生具有重要意義。但是需要進一步的研究來證實這一點。

表2　顱內出血的多因素分析

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