經皮椎間孔鏡下髓核摘除術與小切口髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效分析

李寧，童培建

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性變、損傷、慢性勞損造成纖維環破裂，髓核突出壓迫神經根引起腰腿疼痛的一種常見疾病，是骨傷科的常見病、多發病。單純髓核摘除術（FD）是目前骨科比較經典的手術方式，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術作為近幾年新興的手術方式，不斷為廣大醫師所接受。本研究對比分析經皮椎間孔鏡下髓核摘除術及小切口髓核摘除術在臨床應用中的療效。現報道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：（1）符合1994年國家中醫藥管理局制訂的《中醫病證診斷療效標準》[1]的診斷標準；（2）有腰痛，同時伴有下肢放射性疼痛；（3）與突出節段相一致的神經根癥狀；（4）保守治療3個月，癥狀無緩解。排除標準：（1）臨床不配合者；（2）骨性椎管狹窄、明顯的后縱韌帶骨化或鈣化影響治療效果者；（3）腰椎間盤外突出者；（4）患者患有嚴重內科疾病者；（5）患有影響療效評定的其他疾病的患者。

1.2一般資料 收集浙江康復醫療中心2016年1—12月收治的腰椎間盤突出癥患者80例。按照隨機數字表法分為經皮椎間孔鏡下髓核摘除組和小切口髓核摘除組，各40例。經皮椎間孔鏡下髓核摘除組男25例，女15例；年齡19～60歲，平均（41.5±5.30）歲。病程8～42 個月，平均（26±8.20）個月。L3～4椎間盤突出10例，L4～5椎間盤突出20例，L5～S1椎間盤突出10例；中央型椎間盤突出18例，側型椎間盤突出22例；小切口髓核摘除術組患者男23例，女17例；年齡 22～ 65歲，平均（43.4±7.20）歲。病程6～47個月，平均（28±6.40）個月。L3～4椎間盤突出 11 例，L4～5椎間盤突出18例，L5～S1椎間盤突出11例；中央型椎間盤突出20例，側型椎間盤突出20例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.3方法 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術組：采用德國脊柱內鏡系統。患者取側臥位，C臂機透視下定位并標記，術區消毒鋪巾，用1%利多卡因溶液周圍浸潤麻醉；在側位透視下穿刺針抵至上關節突尖部，1%利多卡因溶液浸潤麻醉關節突，沿關節突作1 cm皮膚切口，擴張周圍軟組織，穿刺定位錐鉆入，正位透視下穿刺定位錐位于椎體中線，側位透視下位于椎體后緣連線，骨鉆擴大椎間孔，放置工作套筒，連接椎間孔鏡設備。鏡下摘除突出髓核組織，松解神經根。術后預防使用抗生素1次，術后1 d即開始雙下肢直腿抬高鍛煉，術后3周可佩戴腰圍下床活動。

小切口開窗髓核摘除術組：硬膜外麻醉，俯臥位；C型臂機下確定腰椎間盤突出部位，于后正中行切口，通過骨膜剝離器將椎旁肌從患側棘突及椎板外剝離，牽開椎旁肌，把病變椎間隙、部分椎板及突關節顯露出來，小心切開黃韌帶，利用神經剝離器將黃韌帶上下緣、外緣有效游離，讓其粘連部分分離，咬除黃韌帶及部分椎板，骨窗大小在1.5 cm×1.5 cm左右，分離顯露神經根，把病變椎間盤顯露出來，切開后縱韌帶，利用髓核鉗把其間的病變組織夾除并徹底清理其殘留組織，把神經根管及側隱窩擴大到神經根徹底松弛，沖洗并縫合切口。術后不使用抗生素，手術后當日開始雙下肢直腿抬高鍛煉，術后1周可佩戴腰圍下床活動。

兩組于術前、術后2個月及1年分別測定視覺模擬評分（VAS）及Oswetry功能障礙指數評分（ODI）。觀察記錄兩組術后不良反應的發生情況。

1.4統計方法 采用SPSS10.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

經皮椎間孔鏡下髓核摘除組術后2個月及1年VAS、ODI評分均較術前降低，差異均有統計學意義（≥4.185，均＜0.05）；小切口髓核摘除組術后兩個月及1年VAS、ODL評分均較術前降低，差異均有統計學意義（≥4.557，均＜0.05）；兩組術后2個月及1年VAS、ODI評分差異均無統計學意義（≤0.517，均＞0.05）。小切口髓核摘除術組術后存有椎間隙感染1例、下肢皮膚感覺障礙1例及傷口感染1例，術后經過對癥治療后均治愈，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術組術后無并發癥發生。

3　討論

腰椎間盤突出癥多由椎間盤發育缺陷退變勞累外傷及受寒等多種因素造成纖維環損傷，髓核病理性位移，而致膨出或突出及脫出，壓迫刺激神經根，從而引起相應節段的下肢疼痛。腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，其發病率為1%～5%[2]，其發病原因主要有外傷、退變、先天性畸形、遺傳及發育異常等學說[3]。

目前對于腰椎間盤突出癥的治療方式較多，采用保守治療可獲得部分癥狀緩解，但是對于癥狀明顯且反復發作的患者，應盡早選擇手術治療，目前治療腰椎間盤突出癥的手術方式多種多樣，傳統常規手術因為切口比較大，易形成瘢痕粘連，綜合效果不是很理想[4]，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術是近年來治療腰椎間盤突出癥新興的手術方式，與傳統手術相比，具有手術創傷小、療效好、恢復快及安全可靠等優點，屬于微創手術[5]。椎間孔鏡手術只需在上關節突前側一小部分磨除并進一步擴大椎間孔，不破壞腰椎穩定性，而且內鏡在硬脊膜和神經根腹側操作，最大程度避免了椎管內瘢痕粘連的發生[6]，但其難度大、術中風險較高，術中不但要注意出血的防治，而且要注意手術造成血管及神經的損傷[7]，所以術中在解除了硬膜囊及神經根的壓迫之后，手術要適時停止，椎間孔鏡手術對穿刺的精確度要求很高，工作套筒要準確的達到髓核突出的部位，通道的偏差很難糾正，對于較大的髓核，因為鏡下視野有限，很難徹底清除，有時會遺留神經癥狀，需要再次手術[8]，有文獻顯示破裂性腰椎間盤突出是手術失敗的原因，這還有待進一步證實。

后路椎板開窗減壓髓核摘除被認為是治療單純腰椎間盤突出癥的經典術式[9]，作為傳統的小切口開窗式髓核摘除術一直是治療腰椎間盤突出癥的常用方法，小切口開窗式髓核摘除術在椎板上開一個小窗，把黃韌帶切除后露出硬膜及神經根，把病變髓核摘除且徹底清理椎間殘留的腰椎間組織，在這個過程中，要保護神經根，充分減壓，盡可能的減少軟組織切除量，有利于腰椎的完整性及恢復腰椎穩定性[10]。

小切口髓核摘除術及經皮椎間孔鏡下髓核摘除術均為治療腰椎間盤突出癥比較好的方法，療效明確。從術后2個月和1年的隨訪結果來看，患者的生活治療均得到了很大的改善，且療效相當，兩組VAS評分及ODI評分差異均無統計學意義（均＞0.05）。但是從術后并發癥來看，小切口髓核摘除術組術后存在椎間隙感染、下肢皮膚感覺障礙及傷口感染例子，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術具有小切口髓核摘除術無可比擬的優勢，但因其難度大、風險高，故其學習曲線較長，其適應癥的選擇有待于進一步的研究。

表1　兩組術前及術后VAS及ODI的對比觀察 分

參考文獻：

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[10]帥維忠.小切口開窗式髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥38例臨床療效觀察察[J].中國現代醫藥雜志,2012,14(6):89-90.