氯諾昔康預處理對羅庫溴銨注射痛的影響

余亮

羅庫溴銨為目前起效最快的一種非去極化肌松藥[1]。然而，靜注羅庫溴銨會伴有注射部位疼痛，其發生率為50%～80%，在小兒中高達83%～94%[2]，疼痛持續10～20 s[3]，因注射痛的發生而限制了其在臨床上的使用。氯諾昔康是可靜脈注射的環氧化酶抑制藥，主要通過降低前列腺素水平而發揮鎮痛作用，其用于治療羅庫溴銨注射痛的效果如何，目前鮮有報道。本研究旨在觀察靜脈注射氯諾昔康預處理對羅庫溴銨注射痛的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1—5月浙江省湖州市中心醫院擇期行全身麻醉的手術患者60例。排除心腦血管疾病、肝腎功能不全、活動性消化道潰瘍、重癥肌無力患者、精神障礙和有手術麻醉史患者。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，按照隨機數字表法分為A、B、C3組，各20例。A組男10例，女10例；年齡20～60歲，平均（42.5±7.7）歲；體質量（60.2±10.5）kg；身高（161.5±9.1）cm。B組男10例，女10例；年齡 22～ 61歲，平均（43.7±7.3）歲；體質量（62.3±11.5）kg；身高（159.5±9.5）cm。C組男9例，女11例；年齡23～57歲，平均（40.7±8.7）歲；體質量（59.5±12.1）kg；身高（163.3±11.2）cm。本研究通過本理委員會批準及患者知情同意，3組患者一般情況差異無統計學意義（＞ 0.05），有可比性。

1.2方法 所有患者均不使用術前藥。入室后常規監測無創血壓、心電圖（ECG）、經皮氧飽和度（SpO2）。使用20G套管針分別開放雙側手背靜脈建立外周靜脈通道，A組和B組分別靜脈注射氯諾昔康（浙江震元制藥有限公司，批號：160310）4 mg和8 mg（滅菌注射用水稀釋至5 ml），C組注射0.9%氯化鈉注射液5 ml，5 min后由麻醉醫師推注1%羅庫溴銨（荷蘭歐加農公司，批號：119780）0.6 mg/kg，速度為0.5ml/s。推注完畢30s后，由另一側靜脈通路進行麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼4 g/kg，異丙酚2 mg/kg，給氧去氮3 min后待全麻誘導藥物完全起效時用喉鏡經口明視行氣管內插管。氣管插管后接麻醉機行機械通氣，吸入氧濃度50%，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/min。

1.3觀察指標 （1）記錄各組患者一般資料。（2）在羅庫溴銨推注后，記錄注射痛發生情況，注射痛的反應使用4點評分法[4]評估：1級為無反應；2級為只有腕部運動；3級為手臂運動（肘和肩部）；4級為全身運動或一個以上四肢運動。

1.4統計方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計數資料采用2檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

A、B、C組注射痛發生率分別為45%（9 例）、10%（2 例）、85%（17 例）。與C組比較，A、B組羅庫溴銨注射痛發生率均低于C組（2=8.92、22.66，均＜0.05）；與A組比較，B組羅庫溴銨注射痛發生率低于A組（2=6.260.05）。C組中重度疼痛（3級和4級）患者均高于A、B兩組（2=5.58、10.150.05），見表1。

3　討論

隨著麻醉技術的進步，麻醉的舒適度越來越受到人們的重視。非去極化肌松藥羅庫溴銨靜脈注射時引起的疼痛進而發生肢體回縮反應是臨床上常見的問題。羅庫溴銨注射痛的機制尚不清楚，多認為可能是藥液直接刺激外周靜脈傷害性感受器引起的[5]。羅庫溴銨引起注射局部發生激肽原級聯反應，緩激肽、組胺、地諾前列酮、降鈣素相關基因肽等介質刺激傷害感受器引發疼痛，使用一定的藥物如抗組胺藥物、非甾體類解熱鎮痛藥物對乙酰氨基酚等阻斷或減少上述介質的產生和釋放可以緩解疼痛[6-8]。本研究結果顯示，羅庫溴銨靜脈注射痛的發生率達85%。注射痛直接影響著麻醉的安全和質量，會給患者帶來不適，還可能誘發潛在的危險。

目前對于羅庫溴銨注射痛臨床上有很多預防措施，非藥物措施主要在于選擇粗大靜脈注射、稀釋藥物濃度[9]、對注射部位局部加溫提高痛閾[10]等。Lee等[11]研究發現快速注射（1 s）和緩慢注射（10 s）相比，快速注射使羅庫溴銨被血流迅速清除，縮短藥物與血管內皮細胞的接觸時間，使疼痛減輕。由于羅庫溴銨要求2～8℃溫度下保存，藥液的低溫對傷害性感受器的刺激大，故對藥液加溫至室溫可以減輕注射痛。這些方法都比較繁瑣不便于臨床實際操作，且加溫藥液會導致藥物效價降低，快速注射藥物容易產生溶血、組胺釋放等不良反應。對羅庫溴銨注射痛的藥物防治研究主要集中在使用抗組胺藥物、阿片類藥物[3]或局麻藥[12]等。利多卡因作為臨床上常用的局麻鎮痛藥，既往研究表明其對羅庫溴銨注射痛具有防治作用[12]，但以上方法有其局限性，利多卡因靜脈注射有局麻藥過敏、高敏反應可能且竇性心動過緩、房室傳導阻滯等禁忌；阿片類藥物預處理有一定的防治注射痛效果，但是其呼吸抑制、嗆咳、心動過緩的可能甚至產生阿片類藥物特有的胸壁強直的危險不容忽視。氯諾昔康是環氧化酶抑制藥，是臨床上治療手術后急性中度疼痛的常用藥物，不良反應少，無特殊禁忌，臨床適用范圍廣，將其由術中注射提前到麻醉誘導時注射，既解決了麻醉誘導藥的注射痛，又不妨礙其對術后疼痛的預防作用，產生超前鎮痛的作用，方便又經濟。

本研究結果顯示使用4 mg或8 mg氯諾昔康進行預處理對羅庫溴銨注射痛的發生率從85%降低到45%或10%，尤其降低了疼痛的程度，顯著減少了中重度疼痛的發生，其可能的機制為通過抑制環氧化酶活性進而抑制前列腺素的合成，減少炎癥介質的產生，減輕疼痛；此外還可以抑制脊髓內傷害性刺激的沖動傳導，激活阿片神經肽系統，發揮中樞性鎮痛作用[13]。本次研究采用4點評分法評估羅庫溴銨注射引起的肢體回縮反應，而不是采用傳統的患者自訴注射痛感評分是為了減少研究中主觀因素的影響，增加結果評估的客觀性，同時使研究結果的評估更簡便和更具有可操作性。

綜上所述，使用4 mg或8 mg氯諾昔康預處理用于防治羅庫溴銨注射痛是一種安全有效的方法，其中8mg劑量防治效果更佳。

參考文獻：

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表1　3組患者疼痛程度評級情況 例

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