手外傷感染患者傷口病原菌分布及耐藥性分析

孫景熙　王福斌　陳劍明

[摘要] 目的 通過分析本院2014～2016年手外傷患者傷口感染1358株病原菌分布及對抗菌素藥物敏感性，為臨床醫師了解手外傷感染患者病原菌分布特點及合理使用抗菌藥物提供科學依據。 方法 對細菌培養陽性并經鑒定細菌采用K-B紙片擴散法和最低抑菌濃度瓊脂稀釋法對其進行藥物敏感性試驗。 結果 2425例患者共分離出46種1358株細菌，前十位細菌占71.94%。革蘭陰性菌占63.0%。革蘭陰性桿菌前幾位為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。革蘭陽性菌占29.0%，革蘭陽性菌前幾位為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。厭氧菌和真菌分別占3.09%、2.72%。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為26.62%和25.90%；腸桿菌科細菌對2種碳青霉烯類的耐藥率仍然較低，在10%以下。肺炎克雷伯菌對美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別為14.4%、16.3%。未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌。 結論手外傷感染患者傷口分泌物未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌株。革蘭陰性桿菌呈多重耐藥性，均有檢出耐碳青霉烯類抗菌素的菌株并日趨增加，應當采取有效措施遏制此類細菌在醫院的傳播擴散。

[關鍵詞] 感染；病原菌分布；耐藥性；手外傷

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0111-05

[Abstract] Objective To analyze the distribution of 1358 strains of pathogenic bacteria in the wound infection in the patients with hand traumatic infections in our hospital from 2014 to 2016 and the sensitivity to antibiotics， so as to provide a scientific basis for clinicians to understand the distribution characteristics of pathogenic bacteria in the patients with hand traumatic infection and the rational use of antibacterial agents. Methods The drug susceptibility test was carried out on the bacteria which were positive by bacterial culture and identified by K-B disk diffusion method and the minimum inhibitory concentration agar dilution method. Results A total of 46 types of 1358 bacteria were isolated from 2425 patients. The top ten bacteria accounted for 71.94%. Gram-negative bacteria accounted for 63.0%. The top-ranking Gram-negative bacilli were Pseudomonas aeruginosa， Escherichia coli， and Klebsiella pneumoniae. Gram-positive bacteria accounted for 29.0%. The top-ranking Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis， and Staphylococcus aureus. Anaerobic bacteria and fungi accounted for 3.09% and 2.72% respectively. The drug resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 26.62% and 25.9% respectively； the resistance rate of Enterobacteriaceae to the two types of carbapenems remained still low， below 10%. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to meropenem and imipenem was 14.4% and 16.3% respectively. No S. aureus and coagulase negative staphylococci were found to be resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. Conclusion Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus aureus strains are not detected to be resistant to vancomycin， linezolid and teicoplanin in the wound secretions of patients with hand traumatic infection. Gram-negative bacilli are multi-drug resistant strains， and strains resistant to carbapenem antibiotics are always detected， which are in an increasing trend. Effective measures should be taken to curb the spread of such bacteria in hospitals.

[Key words] Infections； Pathogen distribution； Drug resistance； Hand surgery

我院手外科專科優勢及所處的地理環境，手外傷患者較多。手外傷患者受傷機制復雜，如刀割傷、擠壓傷、電灼傷等，急診手術較多，較易發生污染，因此傷口很容易被病原菌感染，術后合理應用抗生素顯得尤為重要[1]。傷口感染后，造成患者住院時間長，治療費用增加。而病原菌流行病學的改變及抗菌藥物的廣泛應用，使細菌對抗菌藥物敏感性發生變化，并常導致治療失敗[2]。因此，本文對1358例手外傷感染患者進行了回顧。了解我院手外科傷口感染情況，掌握病原菌分布及耐藥性，為臨床醫生合理用藥提供可靠依據。

1 材料與方法

1.1 菌株

所有菌株來自寧波市第六醫院2014年12月～2016年12月年手外傷傷口感染患者分泌物標本。剔除同一患者分離的重復菌株﹐同一患者不同部位分離的同一種菌按一種。按統一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗。

1.2質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，購自衛生部臨檢中心。

1.3 方法

參照《全國臨床檢驗操作規程》進行病原菌的分離與培養。對鑒定出來的病原菌采用K-B紙片擴散法和最低抑菌濃度瓊脂稀釋法進行藥物敏感性試驗。藥物敏感判斷標準遵循2012年美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）的判斷標準[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

送檢的2425份傷口分泌物標本中1316份為陽性標本，陽性率為54%；分離得到致病菌種46種，菌株1358株，包括36例標本分離得到兩種以上致病菌株。其中革蘭陰性桿菌856株，占63.0%，革蘭陽性球菌394株，占29.0%，真菌37株，占2.7%。革蘭陰性桿菌前幾位為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌前幾位為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。前十位菌種共977株，占71.94%，具體菌種、比例見表1。

2.2主要病原菌的藥敏情況

2.2.1 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌藥敏試驗結果 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.2%和9.9%；對復方新諾明和阿米卡星的耐藥率分別為21.6%和11.6%﹐對兩種酶抑制劑復方制劑、慶大霉素、環丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率<25%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為54.2%和51.6%；對紅霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素耐藥率分別為39.3%、39.5%、47.9%、59.6%，對其他測試藥的耐藥率多在50%以上。見表2。

2.2.2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、陰溝腸桿菌藥敏試驗結果 大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.1%和2.6%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為47.3%和4.9%；對兩種酶抑制劑復方制劑、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢他啶的耐藥率<35%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟、環丙沙星、復方新諾明的耐藥率>50%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.3%和14.4%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為16.7%和4.6%；對兩種酶抑制劑復方制劑、哌拉西林、頭孢吡肟、環丙沙星、復方新諾明的耐藥率<25%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率>40%。陰溝腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為8.5%和7.1%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為30.4%和19.8%；對兩種酶抑制劑復方制劑、頭孢吡肟、環丙沙星、復方新諾明、哌拉西林的耐藥率<35%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢西丁的耐藥率>40%。奇異變形桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為5.6%和3.2%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為27.4%和6.5%；對兩種酶抑制劑復方制劑、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁的耐藥率<35%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、環丙沙星、復方新諾明的耐藥率>40%。見表3。

2.2.3 金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌藥敏實驗結果 未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，MSSA菌株對受試抗菌藥物的耐藥率均較MRSA低。MRSA對慶大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、環丙沙星、克林霉素和紅霉素的耐藥率均達70%以上；除青霉素、紅霉素和克林霉素外，MSSA對多數受試β-內酰胺類抗生素、莫西沙星、左氧氟沙星、環丙沙星和利福平的耐藥率均<10%。MRCNS對抗菌藥物的耐藥率高于MSCNS；其對奎奴普丁/達福普汀及利福平藥率分別為2.6%及23.7%。MSCNS的耐藥率與MSSA大致相似，在CNS中亦未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥株。見表4。

3 討論

手外傷多開放傷，大多發生污染，易發生感染，特別是重傷患者及傷口較差的患者，有較高的易感性[4，5]。傷口感染可影響愈合，甚至危及生命。臨床上，手外傷患者接收大量、廣泛的廣譜抗菌，使病原菌種類不斷增加、變化，對藥物耐藥性普遍增加[6]。手外傷患者發生感染的原因包括：傷口污染、污染傷口未得到徹底清創、患者自身長時間免疫抑制劑激素的應用、醫護人員未嚴格執行無菌操作以及抗生素的應用，尤其是抗生素的濫用需要得到特別的重視[7]。

1358例患者細菌分布資料顯示，手外科患者感染傷口共分離出98種603株細菌，占前十位菌種共977株，占71.9%，細菌種類雖然多，但常見菌超過了半數，仍是一個比較大的數據量，為臨床醫生應急經驗治療提供了可靠的依據。但有少數患者為厭氧菌和少見菌的感染也非常值得重視，這與手外傷特殊的感染途徑有關，比如動物或人咬傷、受傷時污水或海水的污染等，均有助于特殊細菌的侵入。國外研究資料顯示，傷口標本分離的所有細菌中，厭氧菌數量占38%～48%[8]，而且種類很多，如厭氧菌中的消化鏈球菌屬、梭菌屬、黏液真桿菌、痤瘡丙酸桿菌、脆弱擬桿菌、普雷沃菌屬、不解糖卟啉單胞菌、壞死梭桿菌、韋榮球菌屬。不常見、特殊細菌及動物導致感染的需氧菌伴放線桿菌、氣單胞菌屬、炭疽芽孢桿菌、動物傷口伯杰氏菌、二氧化碳嗜纖維菌屬、紫色色桿菌、侵蝕艾肯菌、豬紅丹毒絲菌、土拉熱弗朗西斯菌、嗜血桿菌屬、金氏金氏桿菌、多殺巴斯德菌、念珠狀鏈桿菌、創傷弧菌等。說明手外科患者感染傷口的復雜性。本文厭氧菌分離率雖然比國外顯示的資料要低很多，可能與取材、送檢、培養條件、微生物人員的專業水平等諸多因素有關。

銅綠假單胞菌分離率占首位，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.2%和9.9%；對復方新諾明和阿米卡星的耐藥率分別為21.6%和11.6%﹐對兩種酶抑制劑復方制劑、慶大霉素、環丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率<25%。與張祎博等[9]2005～2014年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監測報道相一致，原因可能因為氨基糖苷類修飾酶介導的耐藥存在底物特異性，較少表達出高度耐受[10，11]。鮑曼不動桿菌也是院內感染重要的病原菌，其耐碳青酶烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌（CR-AB）檢出率為大于50%，提示臨床需加強對其嚴格控制；其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為54.2%和51.6%；對紅霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素耐藥率分別為39.3%、39.5%、47.9%、59.6%，對其他測試藥的耐藥率多在50%以上。所以做好院內的消毒隔離，創面徹底清創是非常重要的手段[12]。

大腸埃希菌：ESBLs檢出率為34%。對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為47.3%和4.9%；對兩種酶抑制劑復方制劑、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢他啶的耐藥率<35%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟、環丙沙星、復方新諾明的耐藥率>50%對亞胺培南、美羅培南敏感。

肺炎克雷伯菌：ESBLs檢出率為8%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為16.7%和4.6%；對兩種酶抑制劑復方制劑、哌拉西林、頭孢吡肟、環丙沙星、復方新諾明的耐藥率<25%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率>40%。對亞胺培南、美羅培南敏感。結果與2014年CHINET（29.9%）相近[13]，其耐藥可能包括產生β-內酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失、抗菌藥物主動外排等機制有關，而主要機制是產ESBLs[14]。

文獻[15，16]報道，常見大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，最易產生ESBLs。的多數病原菌存在多重耐藥性，對于哌拉西林、頭孢他定、左氧氟沙星、慶大霉素等都具有十分高的耐藥性。革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南的敏感性較高，在用藥過程中可以將其作為有效治療藥，然而，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌使臨床的抗感染治療面臨巨大挑戰[17]。

陰溝腸桿菌：對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為8.5%和7.1%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為30.4%和19.8%；對兩種酶抑制劑復方制劑、頭孢吡肟、環丙沙星、復方新諾明、哌拉西林的耐藥率<35%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢西丁的耐藥率>40%。

奇異變形桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為5.6%和3.2%；對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為27.4%和6.5%；對兩種酶抑制劑復方制劑、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁的耐藥率<35%；對頭孢唑啉、頭孢呋辛、環丙沙星、復方新諾明的耐藥率>40%。

革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌為主，MRSA具多重耐藥特征，是院內感染的重要病原菌[18，19]。而由于抗生素的廣泛使用，SA的感染率十分嚴重，一方面是由于臨床上標本送檢量增加，另一方面也反映出院內感染情況在逐年增加，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）檢出率為36%，與文獻報道相符合[20]。提示臨床注意對其嚴格控制。

從本文的研究結果看，MRSA和MRCNS呈多重耐藥性，是院內感染的重要病原菌[21，22]，對萬古霉素、替加環素和利奈唑胺具有較高的敏感性，耐性均為0，具有很高的臨床應用價值。近年有文獻報道萬古霉素對MRSA的MIC有漂移現象，Steinkraus等[23]報道了2001～2005年分離自血培養的662株MRSA的萬古霉素MIC值，發現萬古霉素MIC≤0.5 mg/L的MRSA菌株的檢出率從2001年的46%降至2005年的5%，而萬古霉素MIC=1 mg/L的MRSA菌株檢出率從2001年的16%上升至2005年的69%。這需要引起我們重視并加強監測。

臨床上預防多重耐藥菌大傳播，必須進行規范管理，多部門齊抓共管，實行目標監測與管理相結合，全面控制多重耐藥菌的感染。不斷提高醫護人員的消毒隔離意識，同時提供充足、實用的防護用品和配備充足的人力資源對確保消毒隔離措施的有效落實具有重要意義。

總之，充分了解手外傷感染患者的病原菌分布特點和耐藥性情況，掌握抗菌藥物的使用指征，能夠對臨床合理用藥起到指導作用。

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（收稿日期：2017-11-03）