關節鏡下松解術治療肱骨外上髁炎的療效觀察

王守立　周曉波　劉福存

[摘要] 目的 評估關節鏡下松解橈側腕短伸肌腱治療頑固性肱骨外上髁炎的效果。 方法 回顧性分析從2014年7月～2016年6月間的52例頑固性肱骨外上髁炎患者，行關節鏡下橈側腕短伸肌腱松解術，并進行VAS評分、快速DASH功能評分和滿意度調查。 結果 隨訪（16.4±3.6）個月，VAS疼痛評分從術前平均（7.1±1.5）分提高到靜息時平均（1.4±1.1）分，活動時（2.1±1.7）分，快速DASH功能評分從術前平均（49.6±14.6）分提高到術后（16.5±10.2）分，患者滿意度達94%，術后沒有出現并發癥。 結論 關節鏡下松解橈側腕短伸肌腱治療頑固性肱骨外上髁炎安全有效。

[關鍵詞] 肱骨外上髁炎；關節鏡；橈側腕短伸肌腱；松解

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0075-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis. Methods 52 patients with refractory external humeral epicondylitis who were admitted to our hospital from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis were performed， and VAS score， fast DASH function score and satisfaction survey were carried out. Results The patients were followed up for（16.4±3.6）months. The VAS pain score was increased from an average of（7.1±1.5） preoperatively to an average of（1.4±1.1） at rest， and（2.1±1.7） during activity. Fast DASH function score was increased from an average of（49.6±14.6） preoperative to（16.5±10.2） postoperative， with the patient satisfaction of 94%. Postoperative complications were not detected. Conclusion It is safe and effective for arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis.

[Key words] External humeral epicondylitis； Arthroscopy； Tendon of musculus extensor carpi radialis brevis； Release

肱骨外上髁炎，或稱“網球肘”，是肘關節常見疾病，成年人發病率為1%～3%[1]。肱骨外上髁炎與網球運動有關，但只有5%～10%的患者參與這項運動，此病與工作密切相關。肱骨外上髁炎，雖然名為炎癥，其實是一種非炎癥性疾病，是成纖維細胞和血管反應性肌腱病，稱為血管成纖維細胞變性。這是自限性疾病，絕大多數患者通過保守治療就能得到改善，然而，一些如病程長，既往的局部封閉史、骨科手術史等因素會導致預后不良，這些情況增加了手術的可能性[2]。對肱骨外上髁炎的治療有多種手術方式[3，4]，其共同點是松解橈側腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis，ECRB）腱或清除病變組織。關節鏡下松解ECRB治療肱骨外上髁炎有創傷小、恢復快等優點，從2014年7月～2016年6月，我院采用關節鏡下松解ECRB治療肱骨外上髁炎患者52例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年7月～2016年6月因肱骨外上髁炎在本院行關節鏡下ECRB松解術者52例，男16例（30%），女36例（70%），手術時年齡33～66歲，平均（49.8±9.7）歲，納入標準：符合肱骨外上髁炎診斷，術前保守治療至少6個月，具備手術適應證，配合本次隨訪。排除標準：無手術適應證，不能配合隨訪者。

1.2 方法

手術由同一位高職稱醫師執行，所有手術患者均采用全身麻醉，止血帶捆綁在上臂根部，取側臥位前臂懸掛，確認主要的解剖標志后，于后外側軟點往關節腔內注射生理鹽水20 mL以擴張關節囊利于穿刺。采用標準內外側入路。內側入路用于觀察，外側入路用于操作，從外側入路打開關節囊，可見到位于關節囊和伸肌總腱間退變ECRB起點，用射頻于外上髁分離ECRB，從內向外松解橈側腕短伸肌腱，射頻清除病變肌腱（圖1），只保留正常肌腱組織，注意向后松解時不要超過肱骨外髁的一半，另需注意保護外側副韌帶以避免術后關節不穩。肌腱完全松解后，使用磨頭清除肌腱骨性起始點以達到去皮質化（圖2）。我們不常規檢查后室，除非術前提示有病變。

術后肘關節屈曲90°固定1 d，術后第2天，肘關節開始活動，逐漸恢復至能忍受的日常活動。4周后開始用力握和伸腕，3個月后活動不受限制。

1.3 觀察指標

52例患者由一名醫師進行靜息時和活動時的視覺模擬評分（Visual analogue scale/score，VAS），0分表示一點都不痛，10分表示能想象到的最劇烈的疼痛，快速DASH功能評分[5]及患者的滿意度調查，記錄患者最后一次隨訪時的滿意度，滿意度分四級[6]：非常滿意，滿意，一般，不滿意。非常滿意和滿意組成滿意組，一般和不滿意組成不滿意組。記錄術前病程、術后并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS22統計軟件對所得數據進行統計處理，VAS評分和DASH功能評分的術前術后比較采用方差分析，關節鏡下Baker分型與術后VAS評分、DASH功能評分的相關性分析采用Spearman相關系數檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分和快速DASH評分

術前病程平均（14.3±12.7）個月，優勢臂38例（73%）。

術后隨訪（16.4±3.6）月，快速DASH評分從術前（49.6±14.6）分提高到（16.5±10.2）分，VAS疼痛評分從術前平均（7.1±1.5）分提高到靜息時平均（1.4±1.1）分，活動時（2.1±1.7）分（表1），術后和術前相比有顯著性差異（P=0.000）。

2.2 患者滿意度比較

52例患者中，39例（75%）在最后隨訪時對手術非常滿意，10例（19%）患者在患肢用力活動或重復活動時有輕度疼痛，仍對手術滿意，沒有患者對手術結果表示一般，3例（6%）患者日常活動時仍有明顯疼痛，認為手術失敗，對手術不滿意，手術總滿意度為94%。

2.3 關節鏡發現

關節鏡手術中，10例（19%）患者在關節腔內肱橈關節區滑膜增生，術中予清除，其中1例患者關節腔游離體需要取出（圖3）。根據Baker分型，20例（38%）為1型損傷（關節囊完整），22例（42%）為2型損傷（關節囊線性撕裂），10例（19%）為3型損傷（關節囊完全撕裂，ECRB起點撕脫）。關節鏡下的Baker分型和術后的VAS評分及DASH評分無明顯相關性（P>0.05）。

2.4 并發癥

所有患者沒有出現并發癥。

3 討論

肱骨外上髁炎患者大部分能自行緩解或通過保守治療得到改善，4%～16%病例在保守治療超過6個月后癥狀沒有改善或不滿意[2，7]，這時就有必要手術干預，對保守治療失敗的頑固性肱骨外上髁炎，ECRB松解是公認的一種治療方法，其目的是阻止肌腱的退變過程，促進肌腱愈合。對ECRB松解有開放、經皮和關節鏡下三種方式，關節鏡下松解術包括在松解ECRB時切除病變肌腱組織。文獻顯示關節鏡下ECRB松解治療頑固性肱骨外上髁炎的VAS評分和DASH功能評分是明顯改善的，Lattermann等[1]在隨訪36例關節鏡下松解治療肱骨外上髁炎的患者中，VAS評分從術前的（8.5±1.3）分提高到術后的（1.9±2.4）分；Nascimento等[8]在平均隨訪2.02年后，發現47例肘關節鏡下松解術后的患者VAS評分從術前的（7.8±1.8）分提高到術后靜息時的（1.0±0.9）分，活動時的（3.0±2.7）分，DASH功能評分從術前的（50.1±19.9）分提高到術（25.9±23.8）分。Solheim等[9]比較關節鏡和開放兩種方式松解ECRB治療網球肘，在關節鏡組，快速DASH評分從術前的（60.2±15.4）分提高到術后的（11.3±15.1）分。在本研究中，VAS評分從術前的（7.1±1.5）分提高到術后靜息時的（1.4±1.1）分，活動時的（2.1±1.7）分；快速DASH評分從術前的（49.6±14.6）分高到術后的（16.5±10.2）分。結果與前述報道類似。

肘關節鏡下松解術治療頑固性網球肘的效果是肯定的，但和開放性手術相比哪種方式效果更佳，目前尚無一致結論。Szabo[10]報道，不管使用哪種技術，術后53個月的平均VAS評分都為1.1；但也有一些研究，發現關節鏡手術比開放手術效果更好，Solheim等[9]報道305例肘關節中，關節鏡手術快速DASH評分比開放手術明顯好；Peart等[11]報道關節鏡手術較開放手術臨床效果好，康復時間短。但另一方面，在Yan等[12]進行的隨機試驗中，18個月后隨訪的結果顯示，開放手術的優良率為100.0%，而關節鏡的優良率為93.3%，兩者有顯著性差異。Burn MB等[13]最近的薈萃分析表明，關節鏡、開放或經皮松解ECRB治療肱骨外上髁炎的效果都非常好，根據DASH、VAS評分和患者滿意度為臨床療效評判的結果中，三者的臨床效果無顯著性差異。

關節鏡手術是一種微創手術，能直達病變部位，沒有損傷外側副韌帶的風險，外側副韌帶在腕關節的穩定中起著非常重要的作用[14]。本研究中，術后沒有出現關節不穩的并發癥，同時避免了開放手術時需要解剖橈側伸肌總腱，而且視野很好，本研究中，52例患者中就發現了10例關節內病變，并同時予以滑膜清理和游離體取出。

根據以往的文獻，關節鏡下松解橈側腕短伸肌腱的效果優良率達到64%～100%[4，6，15，16]，而且，這些效果是長期的[17]，患者滿意度達93%[18]。我們的滿意度達94%，和既往的研究是一致的。

Baker大體形態的分型把疾病的發展聯系在一起，首先是微撕裂和退變，然后發展到線性撕裂直至ECRB從起點撕脫。但是Baker分型在本研究中似乎對預后沒有意義，這可能是樣本量不夠大有關。本研究中3例失敗，其中1例是有8年疼痛史，在以前的研究中[19，20]，病程長與恢復可能性下降相關。另外2例是術后仍從事上肢重復性工作。

本研究的局限性，這是回顧性研究，且缺少對照組，隨訪結果短。

綜上所述，關節鏡下松解ECRB治療頑固性肱骨外上髁炎安全有效，通過微創入路，使得在松解ECRB、清除止點的病變組織同時獲得關節腔內良好的視野，使治療相關的病變成為可能，值得推廣。

[參考文獻]

[1] Lattermann C，Romeo AA，Anbari A，et al. Arthroscopic debridement of the extensor carpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis[J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（5）：651-656.

[2] Knutsen EJ， Calfee RP， Chen RE，et al.Factors associated with failure of nonoperative treatment in lateral epicondylitis[J]. Am J Sports Med，2015，43（9）：2133-2137.

[3] Nirschl RP. The epidemiology and health care burden of tennis elbow：A population-based study[J]. Ann Transl Med，2015，3（10）：133.

[4] Owens BD，Murphy KP，Kuklo TR， Arthroscopic release for lateral epicondylitis[J]. Arthroscopy，2001，17（6）：582-587.

[5] Dubert T，Voche P，Dumontier C，et al. The DASH questionnaire. French translation of a trans-cultural adaptation[J]. Chir Main，2001，20（4）：294-302.

[6] Yoon JP，Chung SW，Yi JH，et al. Prognostic factors of arthroscopic extensor carpi radialis brevis release for lateral epicondylitis[J]. Arthroscopy，2015，31（7）：232-237.

[7] Baker CL，Murphy Jr KP，Gottlob CA，et al.Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis：Two-year clinical results[J]. J Shoulder Elbow Surg，2000，9（6）：475-482.

[8] Nascimento AT， Claudio GK.Arthroscopic surgical treatment of recalcitrant lateral epicondylitis-A series of 47 cases[J]. Rev Bras Ortop，2017，52（1）：46-51.

[9] Solheim E， Hegna J， Oyen J.Arthroscopic versus open tennis elbow release：3-to 6-year results of a case-control series of 305 elbows[J]. Arthroscopy，2013，29（5）：854-859.

[10] Lo MY，Safran MR.Surgical treatment of lateral epicondylitis：a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res，2007，（463）：98-106.

[11] Peart RE，Strickler SS， Schweitzer KM Jr. Lateral epicondylitis：A comparative study of open and arthroscopic lateral release[J]. Am J Orthop （Belle Mead NJ），2004， 33（11）：565-567.

[12] 閆輝，崔國慶，劉玉雷，等. Nirschl手術治療頑固性網球肘切開與關節鏡手術比較[J]. 中華外科雜志，2009， 47（12）：888-891.

[13] Burn MB，Mitchell RJ，Liberman SR，et al. Open，arthroscopic，and percutaneous surgical treatment of lateral epicondylitis：A systematic review[J]. Hand （NY），2017， （155）：92-99.

[14] Smith AM，Castle JA，Ruch DS.Arthroscopic resection of the common extensor origin：Anatomic considerations open，arthroscopic，and percutaneous surgical treatment of lateral epicondylitis：A systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surg，2003，12（4）：375-379.

[15] Sauvage A，Nedellec G，Brulard C，et al. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis：A prospective study on 14 cases open，arthroscopic，and percutaneous surgical treatment of lateral epicondylitis：A systematic review[J].Chir Main，2013，32（2）：80-84.

[16] Soeur L，Desmoineaux P，Devillier A，et al. Outcomes of arthroscopic lateral epicondylitis release：Should we treat earlier？[J].Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（6）：775-780.

[17] Baker CL，Baker CL. Long-term follow-up of arthroscopic treatment of lateral epicondylitis[J]. Am J Sports Med，2008，36（2）：254-260.

[18] Othman AM.Arthroscopic versus percutaneous release of common extensor origin for treatment of chronic tennis elbow[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（3）：383-388.

[19] Smidt N，Lewis M，DA VDW，et al.Lateral epicondylitis in general practice：Course and prognostic indicators of outcome[J]. J Rheumatol，2006，33（10）： 2053-2059.

[20] Bot SD，van der Waal JM，Terwee CB，et al.Course and prognosis of elbow complaints：A cohort study in general practice[J]. Ann Rheum Dis，2005，64（9）：1331-1336.

（收稿日期：2017-11-17）