放射性粒子植入治療肺癌縱隔淋巴結轉移癌并發顱內積氣 1例

閻衛亮，呂金爽，關志宇#，石樹遠，王俊杰天津醫科大學第二醫院胸外科，天津3 北京大學第三醫院放療科，北京9

1 病例資料

患者男，63歲，因右肺腺癌合并縱隔淋巴結轉移，行縱隔淋巴結轉移癌放射性125Ⅰ粒子植入術入院。患者3年前行胃癌根治術，既往有冠心病、高血壓及糖尿病病史。入院前10個月因聲音嘶啞就診，查胸部CT發現右肺上葉占位性病變，伴縱隔淋巴結腫大。行腫物穿刺活檢回報“腺癌”。臨床診斷：右肺癌伴縱隔淋巴結轉移、雙側鎖骨上淋巴結轉移癌，Ⅲb期。無法進行手術治療，給予培美曲塞+順鉑規律化療4個周期。入院前4個月復查胸部CT見肺部腫瘤較前稍有增大（圖1A），向患者及家屬交代病情后行CT引導下右肺癌125Ⅰ粒子植入術，手術順利。

此次入院前復查胸部CT見粒子植入病灶明顯縮小（圖1B），縱隔淋巴結明顯增大（圖1C），遂決定對縱隔淋巴結轉移癌行放射性粒子植入術。入院專科查體：體溫36.5℃，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸正常，胸廓對稱無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸壁無壓痛，雙肺呼吸動度對稱，肋間隙無增寬，語顫正常，叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音。心音有力，心率為78次/分，律齊，未及病理性雜音。入院后查血常規、凝血常規、肝功能、腎功能等均未見明顯異常。肺癌標志物：癌胚抗原（carcinoembry‐onic antigen，CEA）為 18.87 ng/ml，糖鏈抗原 15‐3（carbohydrate antinegen 15‐3，CA15‐3）為58.8 U/ml，鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma anti‐gen，SCC）為2.10 ng/ml，細胞角蛋白19片段（cyto‐keratin‐19‐fragment，CYFRA21‐1）為 15.14 ng/ml。血糖為9.08 mmol/L。

2 診治過程

入院后完善相關檢查，控制并監測患者血壓，完善術前準備后對縱隔淋巴結轉移癌行CT引導下經皮穿刺非血管介入125Ⅰ粒子植入術，125Ⅰ粒子處方劑量為110 Gy，粒子活度為0.7 mCi。植入過程順利，拔針后發現患者意識模糊，呼之能應，面色發紺及全身大汗，心電監護示患者心率為100次/分，血壓最高為210/130 mmHg，血氧飽和度（saturation oxygen，SO2）為95%。即刻掃描胸部CT見右側中等量氣胸改變，立即行右側胸腔閉式引流術，同時予降壓及對癥處理。持續觀察及監測患者病情，意識逐漸清晰，能對答，發現患者左側肢體活動障礙，左側肢體肌張力可，肌力明顯下降。急查頭部CT未見明顯顱內出血，頂葉可見散在低密度影（圖2A）。請神經外科醫師會診后考慮為顱內積氣，建議行腦血管造影進一步明確診斷，完善造影前準備并在患者血壓平穩后轉運至導管室行腦血管造影檢查。造影下右側頸內動脈未見血栓、狹窄。雙側椎動脈未見狹窄。腦外科主任會診后考慮為顱內積氣，建議鎮靜、改善腦循環、清除氧自由基營養腦神經治療，酌情行高壓氧治療。

圖1 右肺癌125Ⅰ粒子植入術前及術后患者的胸部CT影像圖

治療后患者病情逐漸平穩，術后第1天復查頭部CT見顱內氣體明顯吸收（圖2B），患者于術后第3天左下肢功能恢復，第4天左手功能恢復，后經過針灸康復治療及肢體功能鍛煉后左上肢及左肩關節功能逐漸恢復。

3 討論

顱內積氣簡稱氣顱，是指由于各種原因導致氣體從外界進入顱內，并積存在腦實質、腦室、腦池及硬腦膜下的間隙內。根據有無占位效應可將顱內積氣分為一般性氣顱和張力性氣顱。少量顱內積氣可逐漸被吸收而自行消失，而大量顱內積氣則可引起顱內壓升高、腦實質受壓、腦脊液循環障礙等，患者會出現神經功能缺失或意識改變，嚴重者會形成腦疝甚至導致患者死亡[1‐2]。結合該病例的臨床資料，患者屬于一般性氣顱，顱內積氣較少且逐漸自行吸收，影像學檢查并未發現明顯的腦實質受壓及腦脊液循環障礙等改變，腦血管造影亦未發現明顯異常，但患者所表現出的肢體功能障礙卻非常明顯，并且出現一過性的意識模糊，具體原因有待進一步論證，暫不排除因張力性氣胸引發的循環障礙，進一步造成腦缺血所致。

放射性粒子植入治療胸部腫瘤在術中及術后可能出現多種并發癥，包括氣胸、胸腔內出血、肺內出血、肺栓塞、循環狀態改變、粒子游走移位及針道種植轉移等[3]，但并未發現有顱內積氣的報道。導致氣顱發生的可能途徑有：①血液循環途徑，氣體經肺循環進入體循環；②氣體經不明途徑進入蛛網膜下腔，進而進入顱內；③患者咳嗽、躁動、屏氣、擤鼻或打噴嚏用力，都可造成顱內壓波動，易導致氣體進入顱腔[4]。Huang等[5]報道1例在胸腔鏡下行后縱隔腫瘤切除術的患者，術后患者出現意識消失、惡心、嘔吐等神經癥狀，行頭顱CT檢查，診斷為氣顱。但該患者氣顱發生的原因明確，為“后縱隔神經瘤，伴發腦脊液漏”，術后行腦脊液引流，空氣經引流處進入蛛網膜下間隙所致。該患者在保守治療無效后行開顱手術排除積氣，術后隨訪2年，無并發癥及后遺癥。本例患者氣顱發生的可能途徑為血液循環途徑：患者在術后發生張力性氣胸，胸腔內壓力不斷升高，導致氣體進入穿刺過程中損傷的肺部小血管從而進入肺循環，進而再經肺循環進入體循環，最終進入顱內形成氣顱。

雖然本例患者預后尚可，但診療過程中對于氣顱發生的原因和機制仍然存在著諸多疑問，該患者如果不能及時發現并處理，將會造成嚴重的后果。提醒在進行放射性粒子植入治療的過程中必須注意觀察患者的神志狀態及肢體功能，警惕氣顱的發生；同時通過對相關病例的分析，完善和規范治療過程，避免相關嚴重并發癥的出現。

[1]王月萍.微創引流術后并發顱內積氣原因分析及對策[J].鄖陽醫學院學報,2010,29(2):153‐154.

[2]張施遠,蔣永明,呂明學.食管癌介入術后氣顱1例[J].中華神經外科雜志,2013,29(5):455.

[3]柴樹德,鄭廣均.胸部腫瘤放射性粒子治療學[M].北京:人民衛生出版社,2012:196‐197.

[4]陳惠,劉艷秋.婦科腹腔鏡手術后并發氣顱1例報告[J].貴州醫藥,2011,35(12):1127‐1128.

[5]Huang YK,Lu MS,Liu YH．Pneumocephalus after thora‐coscopic excision of posterior mediastinal tumor[J].J For‐mos Med Assoc,2005,104(11):848‐851.