兩種椎板切除術(shù)在脊髓瘤治療中的效果及對(duì)神經(jīng)功能的影響

董繼革，羅麗華，孔得宇

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)治療中心，北京1001020

脊髓瘤是一種來(lái)源于椎管內(nèi)神經(jīng)組織的腫瘤，可對(duì)正常的脊髓組織產(chǎn)生壓迫，引起感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體障礙。手術(shù)是目前治療脊髓瘤的唯一手段，可有效清除病灶，解除脊髓組織壓迫，恢復(fù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能[1]。大切口全椎板切除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，可全面、徹底地切除腫瘤組織，同時(shí)，具有開(kāi)闊的手術(shù)視野，手術(shù)操作方便。但其缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，對(duì)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)破壞大，易影響脊柱的穩(wěn)定性而造成脊柱畸形[2]。近年來(lái)，小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)在脊髓瘤的治療中已有所應(yīng)用，對(duì)病灶局部產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度輕，有助于保持患者脊柱的穩(wěn)定性[3]。本研究探討小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)、大切口全椎板切除術(shù)治療脊髓瘤的臨床效果及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2015年10月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)治療中心經(jīng)手術(shù)治療的100例脊髓瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過(guò)MR平掃、增強(qiáng)檢查確診為脊髓瘤；②患者臨床表現(xiàn)主要為受累脊髓節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙、括約肌功能障礙、疼痛等；③所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施操作；④術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱結(jié)核；②既往有脊柱外傷及手術(shù)史；③合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、凝血功能障礙。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為小切口組和大切口組，每組50例。小切口組患者采用小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)治療，大切口組患者采用大切口全椎板切除術(shù)治療。小切口組中，男27例，女23例；年齡12～65歲，平均（41.1±19.0）歲；腫瘤分布節(jié)段：頸段12例，胸段22例，腰段16例；腫瘤位置：髓內(nèi)8例，髓外膜內(nèi)33例，脊髓外9例；臨床表現(xiàn)：肌萎縮28例，肌束震顫19例，觸覺(jué)障礙24例，運(yùn)動(dòng)功能障礙16例，錐體束征8例；腫瘤直徑：0.8～2.6 cm，平均（1.6±0.5）cm。大切口組中，男24例，女26例；年齡16～65歲，平均（44.5±16.2）歲；腫瘤分布節(jié)段：頸段14例，胸段24例，腰段12例；腫瘤位置：髓內(nèi)12例，髓外膜內(nèi)31例，脊髓外7例；臨床表現(xiàn)：肌萎縮24例，肌束震顫25例，觸覺(jué)障礙29例，運(yùn)動(dòng)功能障礙14例，錐體束征5例；腫瘤直徑：0.8～2.9 cm，平均（1.8±0.7）cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤分布節(jié)段、腫瘤位置、臨床表現(xiàn)及腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均在C臂機(jī)透視下對(duì)患者病變節(jié)段椎板進(jìn)行定位，行全身麻醉。麻醉起效后，取側(cè)臥位，病灶側(cè)位置在上。小切口組患者采用小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)治療，以定位點(diǎn)為中心作正中縱行切口，長(zhǎng)2～3 cm，分離至棘上韌帶。分離椎旁肌，暴露椎板。根據(jù)病灶大小確定擬切除椎板的數(shù)量，切除椎板時(shí)，外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底處，保留棘上、棘間韌帶。切除黃韌帶后暴露硬脊膜，依次切開(kāi)硬脊膜、腫瘤包膜，將腫瘤行囊內(nèi)部分切除，再分離腫瘤包膜、脊髓或神經(jīng)根粘連，電凝處理供血血管，切除腫瘤后止血。縫合硬脊膜椎旁肌肉與棘間韌帶、筋膜。大切口組患者采用大切口全椎板切除術(shù)治療，以定位點(diǎn)為中心作正中縱行切口，長(zhǎng)5～6 cm，切除病變區(qū)域涉及的全部椎板以及棘突，棘上、棘間韌帶，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等。止血后進(jìn)行縫合。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間。采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American SpinalⅠnjury Association，ASⅠA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分級(jí)判定，詳見(jiàn)表1。采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）脊髓功能評(píng)分對(duì)患者的脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括上肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）、下肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）、感覺(jué)（6分）、膀胱功能（3分）、大便功能（3分）5個(gè)維度；評(píng)分越高，表示患者的脊髓功能越好。

表1 脊柱損傷ASⅠA分級(jí)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

小切口組患者的手術(shù)時(shí)間與大切口組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；小切口組患者的出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于大切口組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

組別小切口組（n=50）大切口組（n=50）t值P值143.9±26.8 147.0±29.4 0.551＞0.05 133.8±34.0 172.5±39.8 5.228＜0.01 10.4±1.9 12.2±2.4 4.158＜0.01 16.7±2.4 19.3±2.6 5.196＜0.01手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）下地時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.2 手術(shù)前后脊髓ASIA功能分級(jí)的比較

術(shù)前、術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者脊髓ASⅠA功能分級(jí)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.886，P=0.376；Z=1.189，P=0.234）；術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者脊髓ASⅠA功能分級(jí)情況較本組術(shù)前均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.817，P=0.000；Z=2.109，P=0.012）。（表3）

2.3 手術(shù)前后脊髓JOA評(píng)分的比較

術(shù)前、術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓JOA評(píng)分較本組術(shù)前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.768，P＜0.01；t=7.778，P＜0.01）。（表4）

3 討論

脊髓腫瘤在臨床中較少見(jiàn)，多發(fā)于頸段或胸段，多數(shù)為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，具有潛伏期長(zhǎng)、發(fā)病初期無(wú)特異性癥狀等特點(diǎn)。隨著病情的發(fā)展，脊髓腫瘤周?chē)恼＜顾杞M織受到壓迫，出現(xiàn)不同程度的肢體麻木、活動(dòng)受限、大小便功能障礙等損傷癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。目前，臨床一般首選手術(shù)方法治療脊髓腫瘤，以切除病灶，解除壓迫。

表3 兩組患者手術(shù)前后脊髓ASⅠA功能分級(jí)的比較[ n（%）]

表4 兩組患者手術(shù)前后脊髓JOA評(píng)分的比較（分，± s）

表4 兩組患者手術(shù)前后脊髓JOA評(píng)分的比較（分，± s）

注：與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別小切口組（n=50）大切口組（n=50）t值P值13.8±2.1 14.1±2.4 0.665 0.507 17.0±1.5*17.4±1.8*1.207 0.203*術(shù)前 術(shù)后

大切口全椎板切除術(shù)是目前治療脊髓腫瘤應(yīng)用較多的的一種術(shù)式，具有術(shù)野清晰、暴露充分、處理病變徹底等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)清除全部病變椎板迅速解除脊髓腫瘤對(duì)正常脊髓的壓迫[6]。但隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱穩(wěn)定性的重要性已得到高度重視，加強(qiáng)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)已成為脊柱外科臨床工作的重點(diǎn)[7]。雖然大切口全椎板切除術(shù)可獲得滿意的減壓效果，但需要切除全部病變椎板，極大地破壞了脊柱的完整性和穩(wěn)定性，不利于患者術(shù)后康復(fù)和遠(yuǎn)期療效的保障[8]。

小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)較好地解決了上述問(wèn)題，術(shù)中不必切除棘上、棘間韌帶，通過(guò)修復(fù)棘上、棘間韌帶而減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少對(duì)椎管、鄰近血管的刺激，同時(shí)保留了關(guān)節(jié)突，對(duì)脊柱后柱幾乎無(wú)損傷，最大限度地保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性[9]。但小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)操作繁瑣、精細(xì)，對(duì)施術(shù)者的技術(shù)要求較高[10]。

理論上，大切口全椎板切除術(shù)具有開(kāi)闊的手術(shù)視野，手術(shù)操作方便。小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)由于切口小，術(shù)中需要保留和修復(fù)棘上、棘間韌帶，手術(shù)操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間應(yīng)略長(zhǎng)于大切口全椎板切除術(shù)[11]。但本研究中小切口組患者的手術(shù)時(shí)間與大切口組患者比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于大切口全椎板切除術(shù)中出血量大，止血、縫合等操作耗時(shí)更長(zhǎng)，進(jìn)而抵消了其手術(shù)視野開(kāi)闊的優(yōu)勢(shì)[12]。通過(guò)比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，小切口組患者的出血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間均低于大切口組患者，差異均明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)治療脊髓腫瘤的創(chuàng)傷更小，出血量更少，患者術(shù)后可更早地下床進(jìn)行活動(dòng)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，使患者的住院時(shí)間也隨之縮短。

大切口全椎板切除術(shù)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的損傷，并破壞脊髓周?chē)难汗?yīng)[13]。而小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)最大限度地保持椎體后部的結(jié)構(gòu)完整性，因此，其在術(shù)后脊柱穩(wěn)定性方面應(yīng)該能獲得更加滿意的臨床效果[14‐15]。本研究通過(guò)對(duì)兩種術(shù)式的手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，小切口組患者與大切口組患者的脊髓ASⅠA功能分級(jí)、脊髓JOA評(píng)分較本組術(shù)前均提高，但術(shù)前、術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓ASⅠA功能分級(jí)、脊髓JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果提示，小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)、大切口全椎板切除術(shù)治療脊髓瘤均可獲得令人滿意的效果，在改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、膀胱功能、大便功能方面效果相似。兩組之間差異不明顯。在今后的臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)觀察脊髓瘤患者的遠(yuǎn)期效果，確認(rèn)是否會(huì)出現(xiàn)脊柱抗壓強(qiáng)度下降和結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

綜上所述，小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)、大切口全椎板切除術(shù)治療脊髓瘤效果相似，但是小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷更小和術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)，在今后的臨床工作中可將小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)作為治療脊髓瘤的首選手術(shù)方式。

[1]王貴懷.目前我國(guó)脊髓腫瘤診斷及治療技術(shù)的進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(19):1441‐1443.

[2]楊全中,張雪松,楊曉清,等.脊柱后路去松質(zhì)骨截骨術(shù)用于脊柱畸形翻修手術(shù)的安全性和有效性[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志 2016,26(8):715‐722.

[3]Matsui Y,Mineharu Y,Satow T,et al.Coexistence of multi‐ple cavernous angiomas in the spinal cord and skin:a unique case of Cobb syndrome[J].J Neurosurg Spine,2014,20(2):142‐147.

[4]美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì).脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[5]毛仁玲,張法永,高幸,等.脊髓神經(jīng)鞘瘤微創(chuàng)小椎板切除術(shù)45例分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2015,23(1):46‐50.

[6]張鵬,王亭,曲邵政,等.單側(cè)或雙側(cè)釘棒系統(tǒng)置入治療椎管及椎間孔神經(jīng)鞘瘤:脊椎穩(wěn)定性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(13):2071‐2076.

[7]郭啟,田強(qiáng),苑玉存,等.半椎板入路顯微手術(shù)與全椎板切除手術(shù)治療脊髓腫瘤的療效比較[J].實(shí)用癌癥雜志,2014,29(12):1673‐1675.

[8]馮國(guó)彥.小切口單側(cè)半椎板切除入路治療60例脊髓腫瘤臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(7):41‐42.

[9]蔣偉剛,劉蜀彬,劉耀升,等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤硬膜外脊髓壓迫癥后路減壓內(nèi)固定術(shù)療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(7):526‐530.

[10]楊志剛,楊成蓉,蔡聯(lián)軍,等.小切口單側(cè)半椎板切除入路在脊髓腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用效果觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(16):3049‐3050.

[11]韓易,姜之全,鄭夏林,等.顯微切除+棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形術(shù)治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤療效分析(附18例報(bào)告)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(7):707‐710.

[12]郝鳴,趙洪洋.高頸段椎管內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)治療效果及軸性癥狀相關(guān)因素分析[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版),2015,5(5):18‐22.

[13]Nakashima H,Ⅰmagama S,Ⅰto Z,et al.Ⅰntraoperative neuro‐logical deterioration secondary to spinal kyphotic change after cervicothoracic junction laminectomy[J].Spine(Phila Pa 1976),2014,39(25):E1549‐E1551.

[14]侯煜,田少輝,卜宏建,等.后正中入路Dynesys置入對(duì)腰椎全椎板減壓術(shù)后生理性穩(wěn)定性的作用[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(1):51‐53;57.

[15]劉通,劉輝,張建寧,等.顯微外科手術(shù)切除脊髓髓內(nèi)腫瘤的療效[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(6):578‐582.