抗菌藥物階梯療法對極低出生體質(zhì)量兒院內(nèi)感染的療效分析

李宛衛(wèi)，宋 瑤，馬 娟，吳 芳，陳 晟，趙錦寧，史 源，胡章雪△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科,重慶 400042；2.第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院,重慶 400038)

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·論 著·

抗菌藥物階梯療法對極低出生體質(zhì)量兒院內(nèi)感染的療效分析

李宛衛(wèi)1，宋 瑤1，馬 娟1，吳 芳1，陳 晟2，趙錦寧1，史 源1，胡章雪1△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科,重慶 400042；2.第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院,重慶 400038)

目的 統(tǒng)計第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)的抗菌藥物使用情況，以及院內(nèi)感染發(fā)生率、轉(zhuǎn)歸、抗菌藥物使用相關(guān)并發(fā)癥，分析抗菌藥物階梯療法對VLBWI院內(nèi)感染的防治效果，指導(dǎo)臨床正確使用抗菌藥物，從而減少院內(nèi)感染發(fā)生率。方法 選擇96例第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的VLBWI，抗菌藥物降階梯治療為治療組(20例重癥患兒)，升階梯治療為對照組(43例輕癥患兒)，回顧性調(diào)查兩組患兒的臨床資料，記錄出生時胎齡、性別、體質(zhì)量、母孕期狀況、抗菌藥物使用情況、院內(nèi)感染發(fā)生情況、住院時間、總費用、抗菌藥物使用相關(guān)并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果 96例VLBWI入院時感染者83例(發(fā)生率86.45%)，合并胎膜早破者感染發(fā)生率96.15%，機械通氣者感染發(fā)生率95.65%，Apgar評分低者感染發(fā)生率90.63%。治療組院內(nèi)感染4例(20%)，對照組院內(nèi)感染4例(9.3%)(P>0.05)；上機時間治療組(平均6.65 d)于對照組(平均5.07 d)，住院時間治療組(平均31.9 d)于對照組(平均27.37 d)，住院費用治療組(平均57 911元)于對照組(平均46 443元)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；抗菌藥物使用相關(guān)并發(fā)癥(真菌感染)治療組4例(發(fā)生率20%)，對照組3例(發(fā)生率6.98%)(P>0.05)，而肝腎損害、腹瀉等無發(fā)生；治療組死亡5例(病死率25%)，對照組死亡8例(病死率18.6%)(P>0.05)。結(jié)論 VLBWI感染發(fā)生率較高，感染進展迅速，主要為肺部感染，胎膜早破、機械通氣、Apgar評分低等是VLBWI感染的主要因素，早期使用降階梯療法可顯著阻斷重癥患兒病情進展，挽救生命，縮短住院時間，提高成本效益比，而且不會顯著增加院內(nèi)感染率及抗菌藥物使用相關(guān)并發(fā)癥(真菌感染)發(fā)生率。

抗菌藥物階梯療法； 極低出生體質(zhì)量兒； 院內(nèi)感染； 治療效果

極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)由于各器官發(fā)育不成熟，免疫功能發(fā)育不完善，體質(zhì)量小，在出生后的不同時期會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，病死率極高。其中呼吸窘迫綜合征、新生兒感染等是VLBWI的常見問題。因此如何管理好VLBWI，特別是如何早期控制感染對降低其病死率及致殘率，提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。初始抗菌藥物選用是否合理會導(dǎo)致不良后果，而合理、有效地選用抗菌藥物是控制新生兒感染的關(guān)鍵。抗菌藥物階梯療法是近年來針對急重癥患者細菌感染合理使用抗菌藥物的用藥策略[1]。本文對第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院2013年6月至2014年5月收治的96例VLBWI使用抗菌藥物情況及院內(nèi)感染發(fā)生率、轉(zhuǎn)歸、抗菌藥物使用相關(guān)并發(fā)癥等進行分組比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年5月96例第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的VLBWI。其中男48例，女48例。再選取其中診斷為重癥感染的20例患兒(治療組)和診斷為普通感染的43例患兒(對照組)為主要觀察對象，重癥感染包括敗血癥、化膿性腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎和重癥肺炎，該組患兒生后Apgar評分低，給予呼吸機輔助呼吸，且入院時血感染指標(biāo)白細胞計數(shù)在10×109/L以下和25×109/L以上。普通感染包括普通肺炎及輕癥壞死性小腸結(jié)腸炎，該組患兒生后Apgar評分基本正常，未給予呼吸機支持或僅給予無創(chuàng)呼吸機支持，入院時血感染指標(biāo)白細胞數(shù)值(1～2)×109/L。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年昆明會議《新生兒敗血癥診療方案》；化膿性腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第4版《實用新生兒學(xué)》。

1.2 方法 治療組(20例)按照抗菌藥物使用等級，首先使用廣譜抗菌藥物控制感染，病情穩(wěn)定或獲得微生物培養(yǎng)結(jié)果后再換用敏感的窄譜抗菌藥物治療為降階梯治療，本文選取的20例重癥感染患兒為降階梯治療；對照組(43例)首先按照經(jīng)驗使用窄譜抗菌藥物，待獲得微生物培養(yǎng)結(jié)果或感染控制不佳后再換用更廣譜抗菌藥物治療為升階梯療法，43例普通感染患兒為升階梯治療。回顧性調(diào)查兩組患兒的臨床資料，記錄出生時胎齡、性別、體質(zhì)量、母孕期狀況、抗菌藥物使用情況、院內(nèi)感染發(fā)生情況、感染特征、住院時間、總費用、感染指標(biāo)控制情況、抗菌藥物使用相關(guān)并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》，以治愈、顯效、進步、無效進行評定。

2 結(jié) 果

2.1 96例住院患兒一般情況分析 96例患兒入院時感染者83例(發(fā)生率86.45%)，未感染者13例(發(fā)生率13.55%)。其中合并產(chǎn)前高危因素中，胎膜早破26例(占27.08%)；產(chǎn)前子癇22例(占22.91%)；多胎妊娠13例(占13.54%)；妊娠膽汁淤積癥6例(占6.25%)；妊娠糖尿病5例(占5.21%)；前置胎盤患兒4例(占4.17%)。其中26例合并有胎膜早破者有感染25例(發(fā)生率96.15%)；46例機械通氣者有感染44例(發(fā)生率95.65%)，且均為肺部感染；32例Apgar評分低者有感染29例(90.63%)。

2.2 兩組患兒院內(nèi)感染發(fā)生情況比較 治療組院內(nèi)感染4例(發(fā)生率20%)，均為呼吸機相關(guān)性肺炎，痰培養(yǎng)2例為鮑曼不動桿菌，1例為金黃色葡萄球菌，1例為葡萄球菌。對照組院內(nèi)感染4例(9.3%)，2例為呼吸機相關(guān)性肺炎，2例為導(dǎo)管感染，其中痰培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)各有1例為鮑曼不動桿菌，另1例痰培養(yǎng)為溶血性葡萄球菌，導(dǎo)管培養(yǎng)為放射根培菌。兩組院內(nèi)感染發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒上機時間、總住院時間、住院費用比較 兩組上機時間、總住院時間、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組上機時間、總住院時間、住院費用比較

2.4 兩組患兒抗菌藥物使用相關(guān)并發(fā)癥比較 抗菌藥物使用最常見并發(fā)癥包括：抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、真菌感染及肝腎功損害等。治療組和對照組未發(fā)現(xiàn)明顯抗菌藥物相關(guān)性腹瀉患兒，且使用抗菌藥物后無肝腎功損害病例。而真菌感染治療組4例(20%)，對照組3例(6.98%)，兩組真菌感染發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組患兒轉(zhuǎn)歸比較 住院期間治療組治愈7例，顯效6例，進步2例，總有效15例(80%)，死亡5例(20%，其中4例為放棄治療后死亡)。對照組治愈15例，顯效6例，進步14例，總有效35例(84.4%)，死亡8例(18.6%，其中6例為放棄治療后死亡)。兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

VLBWI是指出生體質(zhì)量為1 000～1 499 g的新生兒，我國VLBWI的發(fā)生率約為0.7%。本研究結(jié)果顯示，胎膜早破(26/96，27.08%)是導(dǎo)致VLBWI的高危因素，其次為產(chǎn)前子癇、多胎妊娠等，而胎膜早破又是引起新生兒感染的重要高危因素，所以新生兒感染是VLBWI常見的并發(fā)癥。VLBWI由于其解剖生理特點，各器官結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，功能發(fā)育不成熟，特別是免疫功能發(fā)育不成熟，且體質(zhì)量輕，離開母體后需適應(yīng)外界環(huán)境而將出現(xiàn)一系列病理生理變化，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，且容易出現(xiàn)病情發(fā)展快，病死率高。胎齡越小，體質(zhì)量越低，并發(fā)癥發(fā)生率就越高[2]。呼吸窘迫綜合征、新生兒感染、血糖異常、顱內(nèi)出血、呼吸暫停、病理性黃疸等為VLBWI的常見問題。近年來，國外VLBWI存活率達93%～98%，國內(nèi)文獻報道，體質(zhì)量1 000～1 500 g的早產(chǎn)兒存活率為89.5%。呼吸窘迫綜合征、新生兒感染是死亡的重要原因[3]。

感染性疾病是新生兒期重要疾病之一，也是引起新生兒死亡的主要原因。目前在我國感染性疾病的發(fā)生率及病死率仍占新生兒疾病首位。細菌和病毒是最常見的病原體。對于VLBWI，由于其先天免疫功能發(fā)育不完善、抵抗力差，一旦細菌感染后，容易入血，引起膿毒血癥或敗血癥，致病情進展迅速，出現(xiàn)感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。重癥感染VLBWI救治成功的關(guān)鍵在于，面對危重VLBWI的嚴重細菌感染,應(yīng)在早期清除致病菌,減輕中毒癥狀，控制感染蔓延，阻斷疾病進展。是否選用恰當(dāng)?shù)目咕幬锿鶎Ω腥净純旱念A(yù)后起著決定作用。

第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強監(jiān)護國際研討會以及第22屆國際化療會議上，有專家提出了抗菌藥物選擇的降階梯療法。該療法徹底打破傳統(tǒng)觀念，并以大量實踐證明了降階梯療法策略中抗菌藥物選擇的合理性和重要性，為嚴重細菌感染治療提供了最佳方案。降階梯療法策略由2個階段組成：(1)廣譜抗菌藥物的經(jīng)驗性治療；(2)降級使用相對窄譜的抗菌藥物，即為了最大限度地保證抗感染治療效果，根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏結(jié)果，調(diào)整相對窄譜、具有針對性的抗菌藥物種類[4]。Kollef等[5]報道，針對嚴重細菌感染，若一開始選用的抗菌藥物不恰當(dāng)，即使換為致病菌敏感的抗菌藥物，對患者生存率的提高也沒有用處。近年臨床實踐證明，采用降階梯治療對小兒重癥肺炎療效好，不僅能避免長期使用廣譜抗菌藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，還能提高治療效果[6]。唐建平等[7]針對新生兒預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎進行了抗菌藥物降階梯療法，研究表明，抗菌藥物降階梯療法對VAP具有良好療效。苗萍[8]在研究中也證實了小兒重癥肺炎采用抗菌藥物降階梯治療取得較好的治療效果。

根據(jù)臨床經(jīng)驗，重癥感染患兒的病死率、上機時間、住院時間、住院費用均明顯高于輕癥感染患兒。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療組的重癥患兒采用抗菌藥物降階梯治療，治療有效率達到80.0%，病死率20.0%，相對于對照組的輕癥感染患兒，治療后兩組患兒的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，也就是說采取重拳出擊、一步到位的降階梯治療降低了重癥感染患兒的病死率。同時上機時間、住院時間和住院費用相對于對照組比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這充分說明抗菌藥物降階梯治療的優(yōu)越性，既可以縮短重癥感染患兒的上機時間、住院時間和節(jié)省住院費用，在一定程度上減少了患兒的致殘率，提高患兒的生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，治療組(采用抗菌藥物降階梯治療)與對照組(采用抗菌藥物升階梯治療)中，未發(fā)現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉病例，可能與患兒常規(guī)使用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān)。也均未發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的不良反應(yīng)(如肝腎損害等)。比較兩組患兒的院內(nèi)感染及真菌感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩組患兒院內(nèi)感染及真菌感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),也就是說降階梯治療并不會增加院內(nèi)感染率和真菌感染發(fā)生率。而且在治療組中由于縮短了廣譜抗菌藥物的使用時間，從而減少了耐藥性的產(chǎn)生。

傳統(tǒng)采用抗菌藥物升階梯治療，首先采用窄譜抗菌藥物進行治療，但當(dāng)病情加重或者毫無改善時，變更為高級抗菌藥物，當(dāng)病情未見改善或有所加重時再更換為高級抗菌藥物。此種療法因不能及時、有效地控制感染，導(dǎo)致機體代謝紊亂，病情加重，免疫功能逐漸下降，炎性反應(yīng)加重[9]。而抗菌藥物降階梯治療策略是初始使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗性治療，然后，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗治療策略，從而有針對性地使用抗菌藥物進行治療。本研究結(jié)果顯示，其不僅能降低重癥感染患兒病死率，亦減少重癥感染患兒上機時間、總住院時間，且不增加院內(nèi)感染率，優(yōu)化成本效益比，從而降低住院費用，減輕患兒家屬的經(jīng)濟負擔(dān)。隨著廣泛使用抗菌藥物，耐藥菌株數(shù)量增加、交叉感染出現(xiàn)，因此，初始階段采用廣譜抗菌藥物不但可以防止產(chǎn)生耐藥性，還能夠提高重癥感染患者的存活率[10]，由此可見，采用抗感染降階梯治療對于重癥感染患者應(yīng)是最佳的治療策略。

綜上所述，合理使用抗菌藥物，加強VLBWI出生后早期的感染控制，消除致病菌，阻斷感染病程進展，提高生存率；同時應(yīng)減少對患兒的侵入性操作，加強圍生期保健，預(yù)防新生兒感染，降低早產(chǎn)發(fā)生率。

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Analysis on effect of antibacterial agent ladder therapy for treating nosocomial infections in very low birth weight infants*

LIWan-wei1,SONGYao1,MAJuan1,WUFang1,CHENSheng2,ZHAOJin-ning1,SHIYuan1,HUZhang-xue1△

(1.DepartmentofPediatrics,DapingHospital,ResearchInstituteofFieldSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China;2.CollegeofMilitaryPreventiveMedicine,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To conduct the statistics on the use of antibacterial agents in very low birth weight infant(VLBWI),the incidence of nosocomial infections,outcomes and the complications related to the use of antibacterial agents,to analyze of the control effect of the antibacterial agent ladder therapy on nosocomial infections in VLBWI for guiding correctly using antibacterial agents in clinc,thus reducing the incidence of nosocomial infections.Methods 96 cases of VLBWI treated in NICU of the third affiliated hospital of Third Military Medical University were selected.The antibacterial agent down-regulating therapy served as the treatment group (20 severe cases) and the antibacterial agent up-regulating therapy as thecontrol group (43 mild cases).The clinical data in these two groups were retrospectively investigated.The gestational age,sex,body weight,the maternal condition during pregnancy,use situation of antibacterial agents,occurrence situation of nosocomial infections,length of hospital stay,total cost and antibacterial agent use related complications and outcomes were recorded.Results Among 96 cases of VLBWI,83 cases (86.45%) had infection at admission to hospital.The infection occurrence rate in VLBWI complicating premature rupture of membranes was 96.15%,which in using mechanical ventilation was 95.65% and which in low Apgar score was 90.63%.The treatment group had 4 cases (20%) of nosocomial infection and the control group also had 4 cases (9.3%) of nosocomial infection (P>0.05).The use time of mechanical ventilation was mean 6.65 d in the treatment group and mean 5.07 d in the control group,the length of hospital stay was mean 31.9 d in the treatment group and mean 27.37 d in the control group,the total cost was average 57 911 Yuan in the treatment group and average 46 443 Yuan in the control group (P>0.05).The antibacterial agent use related complication:4 cases(20%) in the treatment group were fungal infection and 3 cases(6.98%) in the control group (P>0.05),no liver and kidney damage and diarrhea occurred.5 cases (25%) in the treatment group died and 8 cases(18.6%) in the control group died (P>0.05).Conclusion VLBWI have higher incidence of infection,infection progresses rapidly,which is mainly lung infection,premature rupture of membranes,mechanical ventilation,low Apgar score,etc.are the main factors of VLBWI infections,early using the antibacterial agent down-regulating therapy can significantly interrupt the severe illness progress,saves lives,shortens the length of hospital stay,improves the cost-effectiveness ratio,and will not significantly increase the nosocomial infection rate and the incidence of antibacterial agent use related complications (fungal infection).

antibacterial agent ladder therapy; very low birth weight infant; nosocomial infection; treatment effect

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項目(13QNP119)。

李宛衛(wèi)，女，碩士研究生，主要從事兒科工作。△

，E-mail：huzx1@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.004

A

1672-9455(2015)14-1987-03

2015-02-25

2015-03-15)