腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術治療復發疝的圍手術期護理

王曉瑛，田蓮蓮，王俊萍

(青島市膠州中心醫院，山東 青島，266300)

腹股溝疝是臨床常見病、多發病，容易反復發作，腹壁強度降低、腹內壓力增高是腹外疝發病的兩個重要原因。治療方式多以手術為主，但腹股溝疝術后復發一直是外科醫生感到棘手的問題[1]。究其原因既是以往手術技術上的不足，也有術前、術后并發癥未能徹底處理及術后休息不當等患者自身原因。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)具有切口小、疼痛輕、康復快、復發率低等優點，可避開前入路瘢痕組織經后入路置入補片，覆蓋肌恥骨孔或疝缺損完成修補，是目前治療前入路腹股溝疝修補術后復發的最佳選擇[2]。但手術仍較為復雜，密切手術配合，加強圍手術期的觀察與護理對提高手術成功率、減少術后并發癥、預防再復發具有重要意義[3]。2015年1月至2018年1月我院為24例復發疝患者行TAPP，現將手術配合及圍手術期護理特點、體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者中男23例，女1例；52～84歲，其中斜疝13例，直疝9例，股疝2例；14例為傳統開放腹股溝疝修補術后復發，9例為開放無張力疝修補術后復發，1例為腹腔鏡全腹膜外疝修補術后復發。

1.2 手術方法 患者全麻后留置導尿管，患者取仰臥頭低腳高并偏健側臥位15～30度，消毒鋪巾，連接各管線，臍上緣做1 cm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于雙下腹腹直肌外側穿刺5 mm Trocar。探查腹腔，確認復發疝的位置，觀察有無隱匿性疝。內環口上方臍內側韌帶至髂前上棘用電凝鉤切開腹膜，沿腹膜翻開，用無損傷鉗小心剝離直疝或斜疝疝囊，完全剝離疝囊，大的或粘連的斜疝疝囊可橫斷，盡可能多地剝離原手術中置入的修補材料。股疝疝囊位于股環內，術中充分暴露髂恥束、恥骨梳韌帶、陷窩韌帶，以避免遺漏。分離腹膜前間隙，內至恥骨聯合，外至腰大肌、恥骨聯合，上至腹壁下動脈，下至髂恥束、精索或圓韌帶，使其腹壁化[4]。置入補片，平鋪展平，完全覆蓋內環口，用疝釘槍將補片固定于恥骨結節、Cooper韌帶等組織上。用倒刺線縫合腹膜，再次檢查有無活動性出血。縫合關腹。

1.3 結果 24例均成功完成腹腔鏡手術，手術時間70～150 min，平均(95±16.24) min。術后患者均痊愈出院，無嚴重并發癥發生。術后住院2～6 d，隨訪1～3年，無疝復發、補片感染等嚴重并發癥發生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 了解患者一般情況，做出針對性的護理方案，復發疝患者往往對再次手術感到恐懼，擔心疼痛及預后等情況，醫務人員需做好患者的心理護理，詳細講解腹股溝疝手術的相關知識，分析復發原因，消除其恐懼心理。分析引起腹壓增高的因素，宣傳禁煙、保持大便通暢的重要性。心理護理對復發疝患者非常重要，能明顯減輕患者術中緊張、焦慮的情緒，主動配合醫護人員術前準備及術后康復工作，使其樹立信心，積極接受治療。

2.1.2 完善術前準備 做好各項術前檢查，吸煙者應于術前兩周戒煙，注意保暖，防止感冒，多吃蔬菜等粗纖維食物，防止便秘。積極治療基礎疾病如高血壓、糖尿病等，控制在正常水平。術前10 h禁飲食，備皮，尤應注意臍部清潔，標示手術部位。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理 全麻，患者取平臥位，頭偏向一側，及時清理分泌物，防止誤吸引起嗆咳。遵醫囑吸氧，監測血壓、血氧飽和度，患側腹股溝區壓沙袋，以有效減輕手術部位出血、積液。膝下墊軟枕，以減輕腹部不適感。術后6 h，患者可取半坐臥位，次日即可下床活動。術日禁食，第2天先進半流質飲食，排氣后逐漸過渡至普食，需注意多吃易消化、富含纖維的食物，少吃豆類等產氣食物。注意保暖，防止受涼引起咳嗽。

2.2.2 術后并發癥的觀察與護理

2.2.2.1 出血、積液 TAPP治療復發疝，由于原手術導致腹膜前間隙瘢痕化，術中腹膜分離較普通TAPP困難，剝離疝囊時損傷精索及提睪肌小血管，更容易造成出血或積液[1]，護理人員應密切觀察病情，如發現紗布滲透，應及時清潔消毒更換敷料，男性患者觀察有無陰囊血腫、水腫或積液等情況，根據需要用T字托帶托起陰囊，發現情況及時通知醫生并進行相應處理。告知患者盡量避免用力大便、打噴嚏等動作；大便困難的患者，可予以通便藥物，以免因腹壓驟升導致出血或切口裂開。

2.2.2.2 尿潴留 復發疝術后，尿潴留是比較常見的并發癥，術后患者因麻醉刺激及手術藥物，排尿功能容易受到影響，從而導致尿潴留，尤其合并前列腺增生的患者[5]。術后出現尿潴留時，首先應向患者解釋原因，減輕其緊張、焦慮的心理，同時采用輕揉下腹部、聽流水聲、溫水清洗會陰等方法促進排尿，必要時導尿。

2.2.2.3 神經感覺異常 神經感覺異常與補片的固定有關，重新放置補片容易刺激生殖股神經股支、股外側皮神經引起神經痛。如術后出現神經感覺異常，首先應進行心理護理，切口愈合后配合熱敷、理療、針灸，注射B族維生素等治療，一般4～6周即可緩解。

2.2.3 出院指導 為患者講解防止腹股溝疝再復發的注意事項，如避免腹內壓增高；指導患者注意休息，6個月內不宜參加重體力勞動，避免持久站立及負重。多喝水，不吸煙，預防感冒引起咳嗽，多進食粗纖維食物，預防便秘。囑患者出院后1、3、6個月回院復查，如有需要隨時復診。

TAPP是治療復發性腹股溝疝的有效術式，尤其開放疝修補術后復發患者，優勢更為明顯。復發性腹股溝疝患者病情復雜，多合并基礎疾病，手術風險大、難度高，更需要護理人員密切觀察、悉心照顧，積極做好護理工作，預防并發癥的發生，使患者安全度過圍手術期。