改良經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床分析*(附55例報告)

付志本

(萊蕪鋼鐵集團有限公司醫院，山東 萊蕪，271126)

1983年Semm成功施行了首例腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)[1]，較傳統開腹手術，LA具有創傷小、住院時間短、術后康復快等優點。得益于腹腔鏡技術的發展及手術器械的更新，三孔法、兩孔法及單孔法LA已在臨床上廣泛開展。但單孔法LA專用穿刺器械價格較高，不能廣泛應用于基層醫院。青少年及兒童腹壁較薄，回盲部較游離，這為術中將闌尾自臍部提出腹腔外提供了有利條件。2015年9月至2017年3月我院為55例青少年及兒童急性闌尾炎患者施行了改良經臍單孔LA，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組55例患兒中男30例，女25例；6～14歲，平均(10.6±3.3)歲，其中急性單純性闌尾炎44例，化膿性闌尾炎11例。均為首次發病，發病時間在48 h內，無手術禁忌證。55例患兒術后均經病理證實診斷。

1.2 儀器設備 5 mm 30°腹腔鏡，超聲刀，5 mm Trocar，常規腹腔鏡分離鉗、抓鉗、自制圈套器等設備。

1.3 手術方法 均全身麻醉，患兒取頭低足高、向左側傾斜 15°位。術者立于患兒左側，助手立于患兒右側，腹腔鏡顯視器立于患兒足側。臍下緣及右側緣各做5 mm弧形切口，穿刺氣腹針建立人工氣腹，壓力維持在11～12 mmHg。穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，探查腹腔，同時注意觀察盆腔內子宮及附件情況，排除可能存在的婦科疾病。臍右側緣切口穿刺第2枚5 mm Trocar，用分離鉗尋找回盲部及闌尾。如為單純性闌尾炎，且回盲部較游離無粘連，用抓鉗抓持闌尾末端并固定，退出腹腔鏡與Trocar，剪開兩穿刺孔間的組織擴大切口，提出闌尾，直視下常規切除闌尾，殘端用電刀燒灼，不做荷包縫合。如闌尾化膿，先放置自制圈套器(3-0可吸收線自制Roeder結)，再用帶線直針經右下腹穿入腹腔，貫穿闌尾系膜后穿出腹壁，以此提起闌尾，用超聲刀切斷闌尾系膜，收緊圈套器套扎闌尾根部，距套扎處約5 mm切斷闌尾，吸引器吸凈腹腔內滲液，將闌尾置入標本袋，抓鉗抓住標本袋并固定，剪開兩穿刺孔間的組織取出闌尾。碘伏紗布消毒臍部切口，用可吸收線間斷縫合腹直肌前鞘及皮下組織，結束手術。

2 結 果

55例患兒中50例順利完成改良經臍單孔LA，5例化膿性闌尾炎患兒因回盲部粘連嚴重，闌尾暴露困難，改行三孔法LA，手術成功率90.9%。手術時間平均(45.55±6.33) min，術中出血量平均(5.25±1.10) ml，術后排氣時間平均(12.20±4.24) h。術后患兒疼痛輕微，均未使用鎮痛藥物。無腹腔殘余感染及切口感染發生，術后臍部瘢痕不明顯。術后病理證實急性單純性闌尾炎44例，化膿性闌尾炎11例。平均住院(5.60±1.42) d，均治愈出院。隨訪3～9個月，無腹痛癥狀復發、粘連性腸梗阻及臍疝等并發癥發生。

3 討 論

LA自上世紀80年代開展以來，以創傷小、并發癥少、住院時間短及術后康復快等優點已逐漸取代傳統開腹手術[2]。標準LA采用三孔法，隨著腹腔鏡器械的更新及操作技術的進步，出現了兩孔法[3]、單孔法LA[4-5]。外科醫生試圖通過減少切口數量或改變手術入路的方式盡可能地減少手術創傷，由此應運而生了腹腔鏡內鏡單一切口手術[6]與經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES經人體自然孔道(胃、陰道、膀胱等)置入內鏡，通過管壁切口進入腹腔施術，具有腹壁無切口、患者術后疼痛輕、住院時間短等優點，但仍具有許多不足，如手術器械的限制、腹腔入路的安全問題、自然腔道的損傷及修復、術后污染、軟性內鏡操作靈活度受限、自然腔道縫合困難等[7]，目前仍處于研究探索階段。

臍是胚胎體壁在發育過程中于前腹壁中央遺留的痕跡，筋膜層無肌層，是閉鎖的肌鞘間裂隙，幾乎無皮下脂肪且神經分布稀疏。腹腔鏡內鏡單一切口手術是經臍單孔置入腹腔鏡器械完成操作的無瘢痕術式[8]，具有NOTES的部分優勢，將多個操作孔匯集于1個小切口，以損傷小、痛苦少、切口美觀等優點逐漸被廣大患者所推崇[9]。1992年Pelosi等[10]成功為25例患者施行單孔LA，找到闌尾后將其經Trocar提出腹腔，直視下采用傳統方法切除闌尾，操作簡單、易行。因切口在臍周，手術切口可被臍孔皺襞所掩蓋，具有令人滿意的美容效果。在達到微創美容的同時，大大降低了術后切口相關并發癥如切口感染、切口疝、腸粘連等發生率[11]。SILS-Port、TriPort三通道單孔腹腔鏡手術專用穿刺器(將3個孔合并為1個孔)及專用單切口腹腔鏡器械可施行嚴格意義上的單切口腹腔鏡手術，但價格昂貴，且各操作器械幾乎平行入腹，相互間干擾明顯，容易形成“筷子效應”[12]，增加了手術難度，以上因素限制了其在基層醫院的開展。

我們通過于臍下緣穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，臍右側緣穿刺另一枚5 mm Trocar，用分離鉗于右下腹尋找回盲部及闌尾。兒童腹壁較薄，回盲部較游離且位置高于成人，因而闌尾根部至臍的距離短于成人[13]，這些因素為術中將闌尾自臍部提出腹腔外提供了有利條件。如為單純性闌尾炎，且回盲部較游離無粘連，可用抓鉗抓持闌尾末端并固定，退出腹腔鏡與Trocar，剪開兩穿刺孔間的組織以擴大切口，將闌尾提出腹腔外直視下切除。如闌尾化膿，先置入自制圈套器，再用帶線直針經右下腹穿入腹腔，貫穿闌尾系膜后穿出腹壁，以此提起闌尾，用超聲刀切斷闌尾系膜，收緊圈套器套扎闌尾根部，距套扎處約5 mm切斷闌尾，將闌尾置于標本袋取出。

通過分析55例患兒的臨床資料，我們體會改良經臍單孔LA的優點包括：(1)臍下緣切口長約10 mm，較單孔穿刺器20 mm的切口小，形成的疤痕也小，且疤痕可被臍孔掩蓋，腹部無明顯手術疤痕，美容效果令人滿意；(2)手術操作與傳統腹腔鏡手術基本一致；(3)不使用單孔穿刺器，使用自制圈套器，降低了醫療費用，減輕了患者的負擔；(4)穿刺孔的減少降低了切口疝、切口感染等并發癥發生率；(5)使用傳統腹腔鏡器械即可完成手術，可在基層醫院開展。

綜上所述，改良經臍單孔LA安全可靠，具有微創、美觀、療效確切等優點，在青少年及兒童闌尾炎尤其單純性闌尾炎的治療方面具有優越性。