日本社區養老服務模式研究及啟示

山 娜

我國已經進入到快速人口老齡化階段，社會化養老服務發展迅速（鄔滄萍，2015）。全面推進社區居家養老服務是破解我國日益尖銳的養老服務難題、切實提高老年人生活質量的必要途徑之一。我國大型企業進入養老服務市場普遍采用高端化定位，但是養老服務高端化并不能很好地滿足普通老年人及其家庭的需要，未來養老機構應該從“大型化、郊區化”向“小型化、社區化”的方向轉變（吳玉韶、王莉莉，2015）。以日本為例，理念的轉變促使部分企業轉向面對普通大眾的養老服務市場，開展居家養老和社區養老的相關布局取得了較好的社會經濟效益。本研究將聚焦日本社區養老服務模式——小規模多功能養老機構的運營模式，結合國內部分企業的探索提出相應的建議，希望能為我國養老服務市場的完善提供借鑒和參考。

一、日本社區養老服務機構產生的背景

根據日本厚生勞動省公布的數據，2017年，日本65歲以上老年人群體占總人口的比例達到26.2%，其中，獨居和空巢老年人分別占老年人口的26.4%和32.5%。未來日本的人口老齡化將會進一步加劇，預計2030年將達到31.2%，2050年達到37.7%（鄭秉文，2017）。在65歲以上老年人群體中，癡呆癥老年人所占比例大幅度增長（曹煜玲，2014）。根據研究，2012年日本65歲及以上老年人群體中患有癡呆癥的比例為15%，預計到2025年將增加至20%（鄭秉文，2017），而癡呆癥老年人群體中能夠實現日常生活自立的比例僅有6%（厚生勞動省，2008）。老年人口大量增加的同時，養老服務市場出現的問題日益尖銳，尤其是大規模流程化養老服務設施的服務能力、對老年人隱私的尊重和尊嚴的保護等受到質疑。能夠在熟悉的環境中有尊嚴地繼續原來的生活是老年人的心愿（陳新，2015；王瓊，2016），但是，在超老齡化的社會中，尤其是對于有認知功能障礙老年人的家庭來說，無論是來自政府的正式支持力量還是來自家庭的非正式支持力量都難以獨立承擔對老年人的晚年照料責任。因此，日本在2005年修訂的《長期護理保險法》中提出了建立密切切入社區的養老服務模式，以滿足老年人的不同養老服務需求（郭芳，2017）。

二、日本小規模多功能養老服務機構的運營模式

日本的社區養老服務機構經過多年發展，形成了多種服務模式。根據日本厚生勞動省2018年公布的年度數據顯示，2017年共有預防長期照料的服務設施75561所，長期護理服務設施58151所和緊密切進社區的小規模服務機構47049家。在小規模服務機構中，占比最高的前三位分別是小規模日托機構（21063所）、應對癡呆癥老年人的小規模共同生活護理服務機構（13069所）和多功能型居家護理機構（4969所）①從功能劃分來看，前兩者屬于小規模單功能養老機構，后者屬于小規模多功能養老機構。。從小規模機構的運營主體來看，46.2%為公司法人，31.7%為社會福利機構，12.9%為醫療機構，6%為NPO組織（厚生勞動省，2018）。相對于市場上占主流的小規模單功能養老服務機構，小規模多功能養老服務機構一般有三個特點：一是空間面積在幾十至幾百平方米不等；二是可同時提供上門、日托和全托等服務功能；三是服務群體以不能獨立生活的失能失智老年人為主。小規模多功能機構嵌入在社區，有著很強的靈活性，非常容易被大眾所認可和接受。下面以日本廣島縣的一家小規模多功能養老服務機構為例展開介紹。

青山小規模多功能養老服務機構（以下簡稱青山）位于日本廣島縣東廣島市，最大服務能力25人，共有工作人員17名，其運營依賴于2000年正式實施的《長期護理保險法》（即《介護保險法》）。為了滿足日本日益嚴重的人口老齡化的需要，《長期護理保險法》經過幾次修訂，就長期護理保險費的收取、財源保障、被保險者的使用等進行了詳細的規定。需要護理的認定標準是日本長期護理保險體系的重要組成部分，這也是日本老年人享受長期護理服務的基礎。根據長期護理的評估要求，確定老年人享受長期護理服務的等級。按照《長期護理保險法》的規定，被認定為需要長期護理的狀態之后，個人只需要承擔10%的基本費用和其他雜費。

青山是附近少數能夠同時提供日托、上門和全托等服務的小規模多功能養老服務機構，收費內容包含基本的長期護理費用（要護理1：125500 日元 /月、要護理 2：175610日元 /月、要護理 3：246860 日元 /月、要護理 4：279990 日元/月、要護理5：316700日元/月）、住宿費（一般房間1800日元/天；護理房間2000日元/天）、飯費（300日元/早飯、600日元/午飯、600日元/晚飯）、活動費（108日元/次）和尿不濕費用等，其中，住宿費、飯費、活動費和尿不濕費用等實用實收，且不在保險的報銷范圍。日托或者全托在青山的老年人共15人，均“需要護理”，其中有13人被診斷為認知障礙，部分認知障礙老年人存在記憶障礙，脾氣暴躁，行為乖張，護理員的護理難度較大。

青山的服務人員由1名管理者（Care Manager），1名康復護理服務專員（兼職）、3名職業護士、12名護理員（大部分兼職，雙班）構成；此外還包含1名營養師（兼職）。這其中，最重要的角色是管理者，即Care Manager，是日本地區統一護理體系中核心的存在。地區統一護理體系，日文名為地域包括ケアシステム，英文名為the Community Comprehensive Health Care System，是本著盤活地區內有效資源，使老年人在其已經居住習慣的環境中盡可能憑借自己的能力安然度過晚年而設立的社會支持體系，該體系包括醫療、護理、護理預防、居住以及日常生活支持等服務內容。熟悉老年人健康和生活需求的Care Manager會針對個體提供咨詢服務和健康管理計劃，在老年人需要時協調社區內醫療、護理、護理預防、居住以及日常生活支持等資源提供服務。同時，Care Manager也負責機構的日常管理工作。不同于護理員，執業護士需要通過國家的正規護士資格考試并獲得認證，負責老年人的醫療服務，主要包括健康管理、藥品管理和注射等，并提供急診服務。

老齡化的進程中一部分老年人往往會出現認知障礙，認知障礙老年人的護理難度較高。在未來中國人口老齡化的進程中也將出現很多認知障礙的老年人，需要從國家層面及早認知其嚴重性并開展專業而成體系的研究以更好地應對。

三、日本社區養老服務機構的服務特色

（一）多元化社區養老服務內容的整合是特色之一

未來老年人的居住方式將呈現空巢老年人和獨居老年人大量出現的特征，尤其是部分失能失智老年人有強烈的社會化服務需求，社區養老服務的發展將面對一個更為廣闊的市場。受到日本文化和人口特征的影響，老年人普遍獨立居住，青山雖然地處偏僻，卻將康復訓練、醫療服務、護理照料服務等融合在社區養老服務中，讓老年人能夠在家門口養老，其上門服務利用率和日托、全托等機構入住率較高。

（二）居家醫養結合是發展方向之一

為了使老年人即使身患疾病也能夠在家或者其他已經居住習慣的地方繼續過著自己已經習慣的生活，借助于Care Manager的協調工作，青山與地區內部醫療和護理的相關機構聯動，提供統一、持續的居家醫療和健康管理服務。目前享受青山居家服務的老年人有8名。

（三）產業鏈的延伸是未來養老服務規模化、市場化發展的出路之一

不僅是高端養老，社區養老服務的未來也在于跳出養老談養老。青山地處偏僻，但是已經初步構成一個閉合產業鏈。產業鏈的延伸和拓展才是社區養老發展的方向。從青山來看，其產業鏈涉及十幾個類別。在產業鏈前端涉及品牌宣傳推廣服務、標準制定推廣服務、失能等級評估服務、護理培訓服務、保險服務、房地產建筑服務；產業鏈中端涉及出行服務、營養飲食服務、配餐服務、部品生產銷售服務、護理服務、管理服務、日用品服務、診療及藥品服務、醫療器械服務；產業鏈后端涉及康復服務、臨終護理和殯葬服務。從長遠來看，養老服務產業鏈的大幅度延伸才能更好地促進養老產業的市場化發展。

此外，日本是一個服務標準化的國家，其養老護理服務機構在建筑建設、失能評估、護理服務等方面已經形成了一套標準。養老服務機構需要滿足抗震、層高、應急避難等安全建設要求。相對應的，中國也有《養老機構安全管理》《養老設施建筑設計規范》等標準文件，及構成長期護理保險體系的、基于每分鐘護理強度研究法的長期護理等級評估認定標準，如《長期護理認定員手冊》等，但中國的長期護理等級的評估認定由各個地方制定并執行，缺乏全國層面的統籌。日本小規模多功能的養老服務模式為未來中國社區養老服務的進一步發展提供了思路，我國未來的養老服務首先需要頂層設計的支持。

四、日本社區養老服務機構存在的問題

以青山為例，青山是一家營利性的養老服務機構，其面臨的問題具有普遍共性。

（一）在保障層面，高度依賴長期護理保險

2016年日本護理保險費用支付額度限定為，要護理1：166920日元，要護理2：196160日元，要護理3：269310元，要護理4：308060元，要護理5：360650元；而長期護理保險的使用者人均費用分別為，要護理1：70771日元，要護理 2：98464日元，要護理 3：148145元，要護理4：180352元，要護理5：223054元（鄭秉文，2017），各檔設定的標準都不低，但是依然有部分使用者會超過支出額度。此外，根據日本《長期護理保險法》的規定，市町村為長期護理保險的管理主體，也就是說，日本的長期護理保險體系是社會保險，而非商業保險，需要一定的財政力量支撐。未來隨著人口老齡化的進一步加劇，對于長期護理保險的需求將進一步增加，長期護理保險的可持續運營將受到挑戰。我國部分地區的長期護理保險試點采用商業保險公司經辦的模式，未來將探索更具中國特色的、適應中國需要的模式，這將進一步促進養老服務的發展。但是，即使有護理保險的支撐，大部分的社區養老服務機構目前只能提供基礎的生活照料和護理服務，部分服務需要由第三方機構提供，服務模式有限。

（二）在管理層面，養老機構和子女的責任界定不清，增加了糾紛產生的可能性

老年人在生活自理能力日漸下降的前提下，獨立居家生活毫無疑問是一個巨大挑戰。由于各種原因老年人被“遺棄”在養老機構內的事情時有發生，作為養老機構一方卻無能為力，一方面是因為不能強迫子女等監護人承擔相應的責任，另一方面是在發生緊急事件的情況下缺乏自主決定權利。因生活自理能力下降導致入住養老機構既是無奈之舉，也反映了老年人與子女關系疏離的新的社會特征，養老機構和子女的責任界定不清尤其是在機構單方面聯系不上子女的情況下，將增加糾紛產生的可能性。

（三）在服務層面，無法解決護理員過度服務的弊端

無論青山如何努力塑造家一般的感覺，護理員始終代替不了家庭成員，護理院也代替不了家庭。由于責任界定問題，為了減少糾紛產生的可能性，老年人在養老機構的活動普遍受到限制。例如為了防止意外的發生，老年人的日常活動受到護理員的嚴格限制，出行更多依靠輪椅或拐杖而非老年人的雙腳，日常生活均由護理員來安排，這會導致老年人的自理能力迅速下降。

五、我國已經在社區養老服務領域進行了有益的探索

在政策的強力推動下，目前我國養老服務業發展態勢很好，但是整個態勢卻從上到下逐步遞減，省一級態勢好，市縣遞減，到街道社區服務能力最弱，而養老服務業的發展關鍵應該是在“終端”，在街道社區，未來需要進一步加強社區養老服務產業的建設和發展。養老服務產業鏈的發展和延伸都應該下沉到社區，從為老年人提供以照護為中心的專業化服務開始進行布局和切入。由于長期護理保險的發展限制，國內部分地區的運營普遍缺乏統一標準、收費太高，發展略顯無力。另外，收費高、泛化老年人需求也是我國目前養老服務產業發展面臨的普遍問題。國家相關政策應導向引進國有企業、大型民營企業從事居家養老服務業，形成產業集群，提高社區居家養老服務專業化、規模化和連鎖化水平，以此解決養老機構收費不一、服務不一、標準不一的問題。

國有企業、大型民營企業具有充沛的資金、豐富的網絡、知名的品牌，這些優勢便于其介入居家養老服務業，這其中，尤其以地產類企業和保險類企業最具有優勢。對于地產類企業來說，在社區建設時需要配備養老服務設施，其持有的物業更是可以零距離接近老年人群。對于保險企業來說，借力機構改革的東風和長期照護保險試點的經驗，開發適應不同人群需要的護理保險和責任保險，可以發揮保險和養老服務的優勢組合效果。以保險行業為例具體來看，保險業普遍采用輕重資產相結合的方式，采取自建、并購、控股和加盟等形式介入養老服務機構，同時發揮保險保障作用，通過養老保險、財產保險、健康保險和意外保險等保險產品組合解決入住老年人及其家庭成員的理財、意外、健康護理等方面的服務需求。但是保險企業普遍介入的是中高端養老服務市場，對于社區養老服務尚處于探索階段。

雖然國有企業、大型民營企業有其相應的社會責任擔當，但是資本具有追求利潤的本性。因此，建議未來在引進國有企業、大型民營企業從事居家養老服務業的政策導向方面更加重視兼顧企業的市場性特征和養老服務的公益性特征，對于能夠下沉到社區和基層的布局給予一定的支持，更加合理、有序、規范地引導各種規模、各種法人主體進入社區養老服務領域建立知名品牌，助推中國社區居家養老服務產業升級。

六、對社區養老服務機構發展未來的思索

日本小規模多功能養老服務模式有其成功的經驗，也存在一定的問題。我們在研究日本模式的同時也要“師夷長技以制夷”，要學習其成功經驗，也要立足中國實際和社會經濟的發展階段，穩步推進中國社區養老產業的發展。從日本的模式來看，建議如下。

（一）重視保險產品創新，大力推廣長期護理保險

日本養老服務機構的運行基礎是日本的長期護理保險，而中國的長期護理保險目前依然在試點過程中，雖然已經有部分地區有了一些成功的模式，如青島、成都等地，但是目前保險覆蓋面較窄，民眾知曉度和利用率較低。“保險+養老”是一項天然的優質組合，它既可以為老年人提供養老服務保障，也可以減輕家庭成員的照料負擔，提升養老機構的服務能力和責任擔當。當前，作為我國“第六險”的長期護理保險尚處于起步階段，在籌資、評估、理賠和服務方面還面臨著不少問題，但是面對中國快速的人口老齡化所帶來的廣大養老服務消費市場，加快落實、推廣長期護理保險也有不少機遇，尤其是要盡快針對不同消費層級的群體開發服務適度的保險險種，嘗試探索更富層次性和創新性的商業性長期護理保險，解決部分老年人在社區和居家養老機構內享受養老服務的經濟壓力；探索開發針對養老機構、養老服務人員和老年人的意外責任保險等，實現機構運營風險轉嫁，助推養老產業和保險產業的雙贏發展。

（二）盡快建立社區養老服務品牌和服務網絡，通過布局實現連鎖化經營，助推養老產業鏈升級

從生命歷程理論來講，養老是一種需求，但它不僅僅是老年人的需求，它反映的是整個家庭的傳承和歸屬需求；它不僅是家庭的基本需求，也是一項社會管理和民生需求，考驗的是社會的和諧程度和政府的服務能力。但是，目前的產業現狀決定了養老服務是一項人人關注的勞動力密集性產業。由于養老服務需求廣、中國傳統觀念限制和老年人分布分散的特點，大型的、遠離市區和醫療機構的養老服務設施對于使用人群有著一定的要求，反而是切進社區和家庭、緊密聯系老年人的養老服務機構更容易得到發展，也非常適合進行規模化和連鎖化經營。目前除了部分高端養老服務品牌之外，國內在社區養老服務領域尚未形成有力的連鎖經營態勢。應該鼓勵有一定養老服務資源積累的大型地產、保險企業和其他有實力的企業進入到社會養老服務領域，借助國企、央企和其他大型企業的品牌優勢和網絡優勢實現養老服務連鎖化運營，打造社區養老領域的優勢品牌，通過規模化優勢助推我國養老服務產業的標準制定和服務升級。

（三）實現養老服務證券化是養老產業未來的發展方向之一

養老服務是一個民生問題，也是一個政治和社會問題。在鼓勵政策不斷出臺的情況下，市場上出現了很多聲音在思索如何使用經濟和金融的力量促進社區養老服務的發展，探索中國化的養老服務發展戰略方向。有投資專家指出，實現養老服務證券化是未來養老產業的發展方向之一，因為在連鎖經營助推養老服務產業鏈完善之后，養老服務機構將獲得穩定的現金流。除了補貼，現金流才是使資本青睞有加的東西。所以在未來養老產業形成一定的規模之后，要借助資本運營，通過制作資產包等形式或者股權操作等方式在二級市場上定向增發，實現養老服務證券化操作。