黃飛翔主任辨治驚悸的臨床經(jīng)驗(yàn)

陳榕榕

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

黃飛翔主任是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心血管病專家，世界中聯(lián)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病專業(yè)委員會(huì)理事，長(zhǎng)期從事心血管內(nèi)科疾病的臨床診療工作，融通中西。黃師對(duì)驚悸的辨證治療經(jīng)驗(yàn)頗豐，療效顯著。筆者有幸親聆教誨，受益匪淺。本文整理黃師治療驚悸的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

驚悸是臨床診療中常見(jiàn)的癥狀，屬心悸的輕癥，常由外因誘發(fā)，時(shí)作時(shí)止，患者多述為自覺(jué)心慌、悸動(dòng)、胸悶、恐懼等，此類患者多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心臟神經(jīng)官能癥。古代醫(yī)家認(rèn)為驚悸主要與驚擾、水飲、瘀血、痰火等密切相關(guān)。黃師結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為驚悸的常見(jiàn)病因以肝郁氣滯、脾虛痰擾、心腎不交為主。

2 臟腑辨治

2.1 從肝論治 漢代張仲景認(rèn)為肝郁是驚悸發(fā)病的原因之一，并用四逆散治療驚悸，為后世“肝郁致悸”的論述提供理論基礎(chǔ)。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》正式提出驚悸從肝論治這一學(xué)術(shù)思想，指出“治驚悸有從肝膽二經(jīng)”［1］。黃師認(rèn)為肝主疏泄，心主血脈，心血之運(yùn)行有賴于肝氣之疏泄功能協(xié)調(diào)。若由于情志不暢，使肝失條達(dá)、心氣郁滯，則易致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)驚悸不安、心煩易怒、兩脅脹痛、不思飲食，舌紅，苔薄黃，脈弦或數(shù)等癥。考慮氣郁日久常兼夾食郁、火郁及血郁，治以疏肝理氣、解郁定悸，常用柴胡疏肝散合越鞠丸加減：柴胡9 g，香附9 g，枳殼12 g，白芍 12 g，炙甘草 9 g，川芎 9 g，建曲 9 g，梔子9 g。肝郁化火致悸中合并痰郁較少，且蒼術(shù)性溫，故去越鞠丸中之蒼術(shù)。口苦者，加黃芩9 g；臟躁者，加浮小麥20 g，大棗10 g。

2.2 從痰論治 金元時(shí)期李杲的《丹溪心法·驚悸怔忡六十一》認(rèn)為驚悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰，并提出用定志丸加琥珀、郁金治療脾虛痰擾之驚悸。清代沈金鰲在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在《雜病源流犀燭》

中概括“心傷火動(dòng)、火郁痰生”為悸病之由［2］。黃師認(rèn)為，脾虛生痰致悸在臨床中也較為多見(jiàn)，其癥多見(jiàn)形體肥胖、倦怠乏力、驚悸不寧，舌淡苔厚膩，脈滑等癥。考慮痰濕易阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢則絡(luò)脈瘀滯，常加用蟲類藥活血通絡(luò)。治療上遵行“急則治其標(biāo)”的原則，初期治以清熱化痰，活血定悸，常用清代陸廷珍的黃連溫膽湯為基礎(chǔ)：黃連6 g，法半夏 9 g，陳皮 9 g，茯苓 12 g，炙甘草 9 g，竹茹 10 g，地龍15 g。便溏者，去竹茹，加炒白術(shù)15 g；瘀血較重者，加丹參15 g，土鱉蟲12 g。中后期以健脾益氣為主，常用參苓白術(shù)散加減以杜絕生痰之源，臨床上療效頗豐。

2.3 從腎論治 清代林佩琴認(rèn)為驚悸乃陰虛勞損所致，其引起心失濡養(yǎng)，又致虛火上擾心神而出現(xiàn)驚悸，并在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中主張用二陰煎或加減一陰煎治療因水虧火盛，煩躁熱渴而致驚悸者［3］。黃師認(rèn)為，心腎不交是老年驚悸患者較常見(jiàn)的臨床證型，與其腎氣漸衰生理病理基礎(chǔ)有關(guān)，常表現(xiàn)為驚悸不安、心煩失寐、眩暈、健忘，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等癥，治以交通心腎，安神定悸，方用天王補(bǔ)心丹合交泰丸加減：柏子仁12 g，炒酸棗仁15 g，生地 12 g，玄參 12 g，丹參 15 g，黨參 15 g，五味子 9 g，麥冬 12 g，桔梗 10 g，朱茯神 12 g，遠(yuǎn)志12 g，黃連 6 g，肉桂 1.5 g。

3 常見(jiàn)兼癥

3.1 失眠 《景岳全書》云“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。故心神不安導(dǎo)致驚悸發(fā)生的同時(shí)，常伴隨著失眠，且二者可相互影響，時(shí)見(jiàn)患者驚悸及失眠狀態(tài)不同程度的加重。故黃師亦重視重鎮(zhèn)安神藥的應(yīng)用，處方用藥多加用琥珀、珍珠母、龍骨、牡蠣、酸棗仁等，常能取得良好的療效［4］。若因痰濕內(nèi)阻，胃氣不和所致的失眠，黃師常加用失眠第一方——半夏秫米湯。秫米，《類經(jīng)》注為“糯小米也”，因藥房不備，現(xiàn)醫(yī)多遵吳鞠通意，以薏苡仁代之。

3.2 口干、疲乏 無(wú)論上述何種證型導(dǎo)致的驚悸，日久均可耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)停，亦可出現(xiàn)氣虛血瘀之癥。臨床常在上述癥狀中兼見(jiàn)疲乏、口干、舌質(zhì)紫暗等，黃師常加用百合地黃湯合三參湯益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。三參湯組方為黨參20 g、丹參20 g、苦參10 g。黃師等人觀察三參湯治療室性早搏 55例療效實(shí)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)三參湯既可直接抑制室早 ，又可改善心功能，且對(duì)心臟正常起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)影響［5］。在此基礎(chǔ)上，將三參湯推廣至治療其他類型心律失常所致的驚悸，效果頗佳。

病例介紹

案1：楊某，女，58歲，初診日期2018年4月10日。患者平素情緒急躁易怒，4天前因勞累及情志不暢后出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸痛，無(wú)惡寒、發(fā)熱等癥狀。辰下：心悸、心慌、胸悶，伴心煩易怒，兩脅脹痛，口干，納欠佳，夜寐不安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。查動(dòng)態(tài)心電圖示：1.竇性心律（心率 45～105 次 ／分，平均 68 次 ／分）；2.房性早搏共16次；3.室性早搏共3226次；4.心率變異性正常。中醫(yī)診斷：驚悸病，辨證：肝郁氣滯，治法：疏肝解郁，安神定悸。處方：柴胡9 g，香附9 g，枳殼12 g，白芍 12 g，炙甘草 9 g，川芎 9 g，建曲 9 g，梔子 9 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，珍珠母 30 g，生地12 g，百合15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（4月17日）：患者心悸、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，情志較前舒暢，納欠佳，睡眠改善，舌紅，苔薄白，脈弦。上方加桔梗12 g，7劑，每日1劑，水煎服。

三診（4月24日）：患者偶有心悸、胸悶，余無(wú)明顯不適，舌紅，苔薄白，脈微弦。照上方再服7劑，以鞏固療效。

按：患者本次發(fā)病因勞累及情志不暢誘發(fā)，出現(xiàn)心悸、心慌，伴心煩易怒，兩脅脹痛，口干等肝郁化火之證，氣郁日久致食郁及火郁而出現(xiàn)不思飲食、心煩易怒等癥，以柴胡、香附、川芎、疏肝解郁；枳殼、桔梗理氣寬胸；白芍配炙甘草養(yǎng)陰柔肝；建曲健脾和胃；梔子清肝瀉火；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神；生地、百合養(yǎng)陰清熱。諸藥共奏疏肝解郁、理氣寬胸、安神定悸、健脾和胃、清肝養(yǎng)陰之功，故而獲效。

案2：張某，男，61歲，初診日期2018年3月13日。患者體型偏胖，平素大便不成形，半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，伴倦怠無(wú)力、口干，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸痛，無(wú)惡寒、發(fā)熱等癥狀。辰下：心悸、胸悶，伴倦怠無(wú)力、口干，納呆，夜寐不安，小便正常，大便不成形，2～3次／日，舌淡邊有齒痕，苔微黃膩，脈滑數(shù)。查動(dòng)態(tài)心電圖示：1.竇性心律；2.偶發(fā)房性早搏；3.偶發(fā)室性早搏；4.部分一度房室傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷：驚悸病，辨證：脾虛痰擾，治法：清熱化痰定悸。處方：半夏 9 g，陳皮 9 g，茯苓 12 g，炙甘草 9 g，黃連 3 g，澤瀉 9 g，黨參 20 g，丹參 12 g，苦參 6 g，百合 10 g，土鱉蟲 12 g，炒白術(shù) 15 g，薏苡仁 18 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（3月20日）：患者上述諸癥均較前好轉(zhuǎn)，納尚可，睡眠改善，小便調(diào)，大便仍不成形，2～3次／日，舌淡，苔白膩，脈滑。上方去百合，加白扁豆12 g、砂仁6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

三診（3月 27日）：患者心悸、胸悶不明顯，納可，寐安，小便調(diào)，大便性狀較前改善，1～2次／日，舌淡，苔白微膩，脈滑。上方加黃芪 20 g，繼續(xù)服用。隨訪一個(gè)月，其后處方以參苓白術(shù)散加減健脾益氣為主，病癥控制穩(wěn)定。

按：患者平素脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，無(wú)力推動(dòng)水液運(yùn)行，聚濕成痰，痰蘊(yùn)而化熱，上擾心神，故見(jiàn)心悸、胸悶、失眠等癥，痰濕阻遏經(jīng)脈，經(jīng)氣不通，四肢失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)倦怠乏力；痰濕化熱，耗傷陰液，故見(jiàn)口干。初期治以黃連溫膽湯合三參湯加減清熱化痰、活血定悸，佐以半夏秫米湯化痰和胃安神。中后期治以參苓白術(shù)散健脾益氣，杜絕生痰之源。