醫保反欺詐領域的實踐與探索

鐘濤 袁江山

醫保基金是老百姓的保命錢，關系著百姓的切身利益，欺詐醫保基金行為危害極大，社會影響惡劣。

近年來，醫保詐騙犯罪案發率和涉案人數逐年上升，引發社會廣泛關注。針對醫保基金安全問題，都江堰市醫保局積極主動履行監督管理責任，采取了一系列針對性措施，確保基金安全運行。

一、醫保欺詐形式多樣

異地就醫偽造資料騙保。當前異地醫療機構只有一部分實現了聯網結算，不少異地報銷還需要個人自行墊付全部費用后，再向參保地醫保經辦機構提交資料。包括發票、費用清單、疾病診斷證明、出院證明等資料，都需個人提供，這種個人的參與就成了最難防范的風險因素。

“醫患合謀”騙保。就醫療保險市場來說，第三方支付制度的特殊性在于醫療費用不是由參保人而是由醫療保險機構事后直接支付，由于患者沒有直接支付醫療費用，所以在心理上醫患雙方感到交易是免費的，再加之需方和供方的道德風險因素，極易發生“醫患合謀”式的騙保行為。

隱瞞第三方責任事故騙保。按照現行的醫療保險政策，屬于第三方責任事故的外傷住院費用是不予報銷的。而外傷住院病人責任認定調查取證一直是醫保經辦機構工作中的難題，因意外傷害住院病人的病情大多較為嚴重，醫療費用高，基金支付壓力大。調查取證需要投入必要的時間和精力，而現行醫保監管制度難以保證足夠的人力、物力，再加之首診醫生履職不到位等因素，外傷“傷”及醫保基金的風險逐步增大。

二、采取的相應措施

建立異地就醫協查制度。2016年出臺的《都江堰市醫療保險管理局異地就醫協查制度》，分別針對異地就醫普通住院墊付報銷單據金額在5萬元以上，異地就醫外傷住院墊付報銷單據金額在在3萬元以上，以及在按照“七吻合”審核流程發現有疑點的單據，不論金額大小一律實行異地協查。

逐步完善外傷調查制度。2016年修訂了《都江堰市醫療保險管理局外傷調查制度》，將外傷調查工作前置。受傷原因無法確定的外傷病人，住院3日內由定點醫療機構向定管科進行申報。同時，加強與120指揮中心、公安交管部門、商業保險公司的密切溝通，共享急搶救信息、交通肇事信息和保險理賠信息，并建立了行之有效、規范到位的調查取證方法。同時引入外傷承諾制度，簽訂《外傷費用報銷承諾書》，突出當事人主體責任，能有效實行責任追究。

強化黨風廉政和內控制度建設。都江堰市醫保局高度重視黨風廉政教育和內控制度建設。通過觀看警示教育片、分析典型案例等方式進一步筑牢全體職工基金“看門人”思想防線，通過一系列規章制度的制定實施，堵塞可能存在的漏洞，營造風清氣正的醫保經辦氛圍，保障基金安全。

建立健全聯動機制。2016年，都江堰成立社會保險基金監督管理領導小組，建立欺詐工作聯席會議制度，協同司法機關、行政機關、醫療保險經辦機構各司其職，強化監管手段，定期開展聯合執法檢查，建立監測預警分析和報告制度，標本兼治、綜合治理，形成醫療保險反欺詐高壓態勢。

三、完善異地醫保監管體系的建議

異地就醫目前是醫保欺詐的高發領域，在對套取醫保基金行為加大打擊力度、提高違法成本的同時，應逐步完善異地就醫監管規則設計，明確監管者、醫療機構及個人的權責關系。

加快異地就醫聯網結算進程。雖然當前全國所有省份和統籌地區已全部接入國家異地就醫結算系統并聯網運行，但都江堰市仍存在接入異地聯網結算的定點醫療機構數量有限，部分地區的二代社保卡發放進度較為緩慢，參保群眾對異地就醫備案政策知曉度不高等問題，導致部分符合異地就醫條件的參保群眾仍采用全額墊付回參保地手工報銷的傳統模式進行結算，個別參保人員通過不法渠道偽造報銷票據和資料的情形無法從根本上杜絕。因此，加快異地就醫聯網結算進程全面推進工作刻不容緩。

落實就醫地屬地化監管原則。加強就醫地醫療服務監管，將異地就醫管理服務納入就醫地定點服務協議管理，杜絕異地就醫欺詐行為的發生和避免異地就醫費用不合理過快增長。強化醫保監管隊伍建設，落實人員編制以解決經辦機構人手不足的問題。同時建立經辦機構之間的異地協查稽核機制，以解決異地稽核成本高、操作難度大的問題。

構建異地就醫聯網結算智能監管系統。全面推進異地就醫聯網結算智能監管系統建設，大力應用現代化信息技術，建設事前預防的智能提醒系統，事中控制的實時交易系統，事后審查的智能審核系統，形成完整監控體系。