腹壁切口疝修補術的術后復發(fā)分析

陳華濤，閔 凱，任 駿

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢，430022)

腹壁切口疝是外科手術后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～23%[1-2]。在使用人工材料修補的方式下，其遠期復發(fā)率由組織縫合修補術后的63%降至32%左右[3]，但對于一些復雜腹壁疝，如邊緣型、巨大及伴有局部感染(腸瘺、皮膚竇道等)的切口疝，其術后遠期復發(fā)率依然不理想，尤其復發(fā)性切口疝二次修補術會導致更高的復發(fā)率[4]，現(xiàn)總結分析2013～2017年我們收治的61例腹壁切口疝患者的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性病例分析的研究方法，收集61例腹部切口疝患者的臨床資料，其中男10例，女51例；34～82歲，平均(64.4±3.2)歲。 體重指數(shù) 28～40 kg/m2，平均(29.2±5.8)kg/m2。該項目已報批我院醫(yī)學倫理審查委員會通過，均與家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準 按照歐洲疝學會對腹壁切口疝的定義收集61例需手術治療的患者，并按歐洲疝學會2009年制定的方法進行分型[5](表1)。排除標準:(1)合并嚴重心肺肝腎功能不全不能耐受靜吸復合全身麻醉；(2)腹壁存在感染性病灶，包括腸外瘺、腹壁竇道、皮膚潰爛等不能接受補片置入手術；(3)腹壁正中部位的缺損＜10 cm的小中型切口疝。

1.3 手術方法 按照中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組2018年指南[6]，采用腹腔鏡腹腔內(nèi)補片植入術，置入腹腔鏡探查，分離腹腔粘連。測量腹壁缺損大小，用慢吸收線或不可吸收單股合成線(PDSⅡ或Prolene縫線)配合穿刺針經(jīng)腹壁全程縫合關閉缺損。選擇合適的組織隔離式補片Proceed完全覆蓋缺損及周邊至少3 cm的區(qū)域，并使用疝固定裝置將補片妥善固定。留置腹腔引流管，以觀察術后情況。此外，對于腹腔臟器粘連嚴重的患者，腹腔鏡下分離困難時可中轉開放行雜交修補或直接行開放腹直肌后間隙網(wǎng)片修補術(Sublay)。

1.4 術后隨訪 61例患者術后均獲得隨訪，隨訪周期為3個月、6個月、12個月、24個月、30個月。隨訪時間平均(14.0±3.2)個月。

2 結 果

2.1 術中與術后結果 61例患者中35例在腹腔鏡下完成腹腔內(nèi)補片植入術，24例因粘連嚴重中轉為雜交手術，2例因腹壁缺損巨大，需行組織結構分離技術(component separation technique，CST)而中轉為開放Sublay手術。其中33例屬于復雜切口疝。術后患者均順利出院。術后發(fā)生并發(fā)癥13例，其中切口感染3例，經(jīng)換藥后痊愈；局部漿液腫4例，經(jīng)超聲定位下穿刺抽吸后治愈；復發(fā)6例，經(jīng)二次手術修補后痊愈。

2.2 隨訪與生存結果 61例接受手術的患者均存活，無死亡病例。隨訪期間，術后6個月復發(fā)1例、12個月復發(fā)1例、24個月以上復發(fā)4例。

3 討 論

腹壁切口疝尤其腹壁復雜切口疝修補手術后復發(fā)率超過10%，關于腹壁復雜切口疝的定義為[7]:(1)腹壁缺損橫徑(最大值)＞10 cm；(2)第二腹腔容積＞15%；(3)伴有腹壁功能不全；(4)伴有腹壁竇道感染、皮損；(5)前次為感染性手術后(腹腔感染、吻合口漏等)形成的切口疝；(6)復發(fā)性切口疝(放置或未放置補片)；(7)邊緣性切口疝(恥骨上、肋緣下、外側腹及側腰部等區(qū)域的切口疝)。本組復發(fā)的6例患者均屬復雜切口疝，其中2例為直腸腫瘤術后并發(fā)恥骨上切口疝，1例為肝臟腫瘤術后并發(fā)右側肋緣下切口疝，1例為嵌頓性腹股溝疝行剖腹探查術后并發(fā)腹部中線區(qū)域的巨大切口疝，缺損最大橫徑達15 cm，1例為子宮肌瘤手術后切口疝修補術后二次復發(fā)。

通過本組61例切口疝患者的診治，我們認為再次手術修補過程中發(fā)現(xiàn)復發(fā)與手術的可能相關因素為:(1)術中氣腹狀態(tài)(12～14 mmHg)下，對缺損大小的測量與無氣腹下有差異，導致補片偏小，容易在腹部缺損遠端出現(xiàn)復發(fā)。(2)聚丙烯補片的攣縮性考慮不足，在二次修補手術中我們發(fā)現(xiàn)有的補片遠端脫離了固定釘，而呈現(xiàn)“向心性”攣縮。文獻指出，聚丙烯材質(zhì)的補片攣縮率可達9.8%[8]。(3)對于橫徑最寬處超過12 cm的巨大切口疝，為了在腹部中線處縫合關閉缺損，我們采用CST，由于在兩側腹直肌外側緣1 cm處切開半月線處的腹外斜肌腱膜組織，利用腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間通過滑行來縮小腹部缺損的橫徑，達到在中線處關閉腹腔的目的，然后在兩側腹直肌后放置補片。因此，切開的半月線處由于補片覆蓋不足，導致側方腹壁新發(fā)薄弱區(qū)域，造成遠期切口疝復發(fā)。(4)部分恥骨上切口疝，未行無張力懸吊術，導致補片在膀胱前區(qū)固定不牢靠，網(wǎng)片出現(xiàn)移位而導致遠期復發(fā)。此外，患者合并內(nèi)科基礎性疾病，如吸煙、糖尿病、長期慢性咳嗽、頑固性便秘、前列腺增生及肥胖等，均是導致術后復發(fā)的相關因素。

復發(fā)性切口疝再手術的關鍵是遵循正確的手術操作流程，包括:(1)準確測量缺損大小，通過CT、MRI等精確選擇補片尺寸。(2)正確關閉缺損是避免組織隔離式修補對缺損的“橋接”作用、減少術后復發(fā)的關鍵因素。(3)如果術中采用CST，應重視組織分離區(qū)域的補片再加強，防止出現(xiàn)新的腹壁薄弱區(qū)從而導致遠期切口疝復發(fā)。(4)對于合并腸瘺及皮膚感染性病灶的患者，不建議一期行切口疝網(wǎng)片修補手術，可于處理完腸瘺、感染性皮損后一年再行補片置入修補術。但合并急診時，可使用生物補片進行修補。對于邊緣型切口疝，尤其恥骨聯(lián)合上方區(qū)域的腹壁缺損，不管是腹腔鏡抑或開放手術修補，我們的經(jīng)驗是充分分離出恥骨膀胱前間隙，顯露雙側恥骨梳韌帶，將補片下緣與該結構牢固釘合，以防止補片移位。(5)放置在腹腔內(nèi)的網(wǎng)片除釘合器固定外，我們的經(jīng)驗是在補片四角做經(jīng)腹壁全層的縫線懸吊固定，這樣的固定強度是釘合固定的2.5倍。也有報道認為這種懸吊固定方法增加皮膚小切口，可能導致補片感染。本組61例患者中，使用該方法的病例隨訪未出現(xiàn)補片感染。當然，術后遠期效果尚需長期的隨訪觀察。

總之，我們認為對腹壁切口疝術后高危因素的認識與重視，利于提高手術修補成功率，是降低術后復發(fā)率的重要因素。