慢性腎臟病3-5D期患者血鎂濃度與腹主動脈鈣化的關系

倪力軍，任 偉，江潔龍，汪 鵬，王 科，王麗華，李 斌，董 行

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者進入CKD 3期以后易發生各種礦物質及骨代謝紊亂，出現異位鈣化，尤其是血管鈣化，伴有血管鈣化患者住院率及死亡率遠高于無血管鈣化患者。改善全球腎臟病預后指南將患有血管鈣化的CKD3-5D期的患者列為最高危人群[1]。分析研究CKD患者發生鈣化的高危因素有利于對患者預后做進一步評估，并及早進行干預，改善患者預后。目前對于血管鈣化研究較多的高危因素有鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、25羥維生素D 、成纖維生長因子23等，并取得了一定成果。除了上述高危因素外，有報道[4]CKD患者中血鎂也參了血管鈣化的發生發展[2-3]，且血鎂與心血管事件密切相關，由于血鎂主要通過腎臟調節，CKD患者易出現代謝紊亂，該研究主要進一步探討在CKD3-5D期患者中血鎂與腹主動脈鈣化(abdominal aortic calcification,AAC)的關系。

1 材料與方法

1.1病例資料在2016年8月1日～10月31日入住安徽省立醫院腎臟內科的295例患者中，根據全球腎臟病預后指南對CKD患者進行診斷及分期，選取CKD3-5D期患者共67例，其中AAC 15例，無AAC 52例。入院時收集患者體質量、年齡和性別、病史及原發病等資料。排除標準：納差、惡性腫瘤、感染急性期、近1周使用利尿劑。

留取CKD3-5D期患者血清標本，送檢血磷、血鈣、血鎂、血清白蛋白、堿性磷酸酶、25羥維生素D、iPTH、C反應蛋白、膽固醇和三酰甘油等，其中CKD5D期患者的血清標本均為透析前留取。

1.2檢測方法生化指標檢查使用貝克曼AU5800，流水檢測，采用配套試劑；C反應蛋白使用西門子BNP特定蛋白分析儀檢查；25羥維生素D采用羅氏C6000電化學發光儀，化學發光法，配套試劑檢測；iPTH檢測使用西門子IMMULITE2000檢測，配套試劑，采用化學發光法；腹部平片使用Kodak DirectView DR7500機器，85KV曝光，檢查前空腹10 h，排便后檢查。

1.3AAC診斷標準在腹部側位片上，腰椎旁可見點片狀或條線形高密度影即可診斷為AAC[5-6]，如圖1。腹部平片由放射科專科醫師獨立讀片，未知患者其他實驗室指標信息。

圖1 腹部側位片A：無AAC；B:AAC(箭頭所指)

2 結果

2.1基本資料共67例CKD3-5D期患者，其中男38例，女29例，年齡15～84(53.6±17.9)歲，CKD3-5期患者44例(65.7%)，5D期患者23例(34.3%)。原發病包括：慢性腎小球腎炎23例(34.3%)，高血壓病14例(20.9%)，2型糖尿病6例(9.0%)，2型糖尿病合并高血壓病4例(6.0%)，其他20例(29.8%)。

2.2實驗室指標比較67例患者AAC 15例(22.4%)，無AAC 52例(77.6%)；鈣化組與無鈣化組相比：年齡、血鈣、血磷、鈣磷乘積、血鎂兩組間均值比較差異有統計學意義(P<0.05)；性別、體質量、iPTH、C反應蛋白、血清白蛋白、25羥維生素D、膽固醇、三酰甘油兩組間比較差異均無統計學意義。見表1。

2.3AAC危險因素把性別、年齡、鈣磷乘積、iPTH、血磷、血鎂作為自變量，AAC作為因變量(有AAC=1，無AAC=0)納入二分類邏輯回歸分析，方法選擇強制輸入。結果顯示年齡、血磷、鈣磷乘積(均OR>1)是AAC的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)；Mg(OR<1)是AAC的保護性因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

CKD患者中超過50%死于心血管事件，其心血管事件死亡率是普通人群的20～30倍，心血管鈣化是發生心血管事件的重要因素之一[7]。AAC與心血管鈣化密切相關，可預測心血管事件全因死亡率，對于腹主動脈的鈣化評估有利于判斷預后[8-10]。對于血管鈣化臨床評估方法有X線平片和電子束CT或多層螺旋CT，前者對微小鈣化及計算鈣化積分有局限性，但臨床經濟簡單易行，后者敏感性和特異性較高，是診斷血管鈣化的金標準，但是需要特殊儀器且檢查價格昂貴，臨床難以廣泛開展。Bellasi et al[11]比較了幾種影像檢查方法，發現X平片檢查與血管鈣化具有良好的相關性，中國CKD礦物質與骨異常診治指導推薦X射線作為診斷血管鈣化的首選檢查，本文采用腹部側位X線平片來評估AAC。

表1 鈣化組與無鈣化組兩組間臨床指標比較

表2 影響AAC危險因素的二分類邏輯回歸分析

CKD患者血管鈣化的發病機制較復雜，鈣、磷、iPTH、成纖維生長因子23、25羥維生素D、胎球蛋白、Gla基質蛋白等多因素參與了其發生發展過程，目前得到廣泛認可的是鈣磷代謝紊亂。鈣磷代謝紊亂干擾了血管平滑肌細胞凋亡，從而導致循環中鈣化促進與抑制因子失衡，引起血管鈣化，其中磷代謝紊亂是血管鈣化的始動因素，由磷引起的血管鈣化可能主要通過如下兩種途徑，其一是細胞外由鈣磷組成的羥磷灰石鹽異常沉積在血管內膜和中膜，在一系列促進和抑制鈣化因子共同作用下導致血管鈣化[12]；另一途徑是細胞內鈣化，主要是動脈中膜一些平滑肌細胞在骨原轉化蛋白作用下發生變性、骨化，最后導致血管鈣化[13]。本文腹主動脈鈣化組與無鈣化組血磷濃度差異有統計學意義，且鈣化組的均值高于無鈣化組，多因素回歸分析的結果也進一步證實了高磷是血管鈣化的高危因素，這一結果與多數學者研究結論相符合。在血管鈣化病理過程中，有學者發現鎂也參與其中，并且對血管鈣化起抑制作用。Kircelli et al[14]通過在牛血管平滑肌培養基中添加β-甘油磷酸鹽建立鈣化模型，然后加入鎂后發現骨原蛋白表達減少，同時發現已經發生的鈣化具有劑量依賴性減退。另一項對于人體主動脈弓平滑肌細胞鈣化的體外實驗研究也發現鈣化在鎂的作用下逐漸減退[15]。目前對于鎂的這一抑制作用分子機制尚不明確，目前得到廣泛認可的是鎂抑制了無定型磷酸鈣向羥磷灰石轉化，并通過與鈣通道競爭抑制鈣進入細胞內延緩鈣化，同時鎂還通過TRPM7通道進入細胞內調節鈣化促進與抑制因子的失衡，除此之外鎂還作用于鈣敏感受體協同擬鈣劑抑制鈣化[13]。鎂在體外對于血管鈣化的作用研究較多，體內實驗較少，Tzanakis et al[3]在59例維持性血液透析患者中使用碳酸鎂和醋酸鈣的磷結合劑，與傳統單純含鈣的磷結合劑對比，為期12個月，結果顯示含鎂組的鈣化發生率明顯低于含鈣的磷結合劑，提出鎂具有抑制血管鈣化的作用，可能是由于病例數不足或者顧慮血鎂的副作用，沒有進一步分析不同的血鎂濃度對于鈣化的影響。本文鈣化組血鎂低于無鈣化組，通過回歸分析顯示低鎂是血管鈣化的高危因素，這一結果也支持了鎂對于血管鈣化的抑制作用，低鎂可能是血管鈣化的預測因子之一。

本文回顧性分析了3個月的住院CKD3-5D期患者相關指標，病例數有限，且選取的是住院患者，存在一定局限性。通過分析顯示年齡、血磷、鈣磷乘積是血管鈣化的危險因素，血鎂對于CKD患者血管鈣化來說是一種保護性因素。一系列臨床實驗已經證實，血鎂對鈣化的抑制作用，從而給予本研究一定啟示，臨床上能否給予患者口服鎂劑或含鎂的復方制劑或者提高透析液鎂離子濃度，密切監測血鎂的副作用，從而提高患者的血鎂濃度達到延緩血管鈣化的目的，改善CKD患者預后。鎂與血管鈣化的關系還有待于進一步大規模臨床實驗來證實，尋求CKD不同階段的最佳血鎂濃度。

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