農村醫療保險發展中的財政支持分析

劉桂林

【摘要】新型農村合作醫療的實質是政府財政扶持和資助、依靠農民互助合作建立的一種醫療保險制度。中國農村醫療保險是解決“三農”問題的重要步驟，它在鄉村振興中起著重要角色。本文通過分析中國農村醫療保險發展中所存在的問題，提出了一些解決解決途徑，特別是政府財政支持的力度要加大。

【關鍵詞】農村醫療保險；財政支持；發展

一、引言

在原農村合作醫療制度逐漸退出后，為了解決占全國近2/3農村人口的醫療保障問題，設計出了由政府組織、引導和支持，農民自愿參加的中國新型農村合作醫療制度。在這種制度下，由政府、集體和個人多方籌資，實行社會統籌與個人賬戶相結合，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟。據統計，從2003年7月試點開始到2006年年底，新型農村合作醫療試點范圍擴大到1451個縣（市、區），占全國總數的50.7%，有4.1億農民參加。至今已普及全國，所有農民都可自愿參與。

新型農村合作醫療制度是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的財政投入，在幫助農民抵御重大疾病風險，減輕農民醫療負擔，防止農民因病致貧、因病返貧等方面發揮越來越重要的作用，也在鄉村振興中發揮了極為重要的作用。各個地區都在不斷加大財政投入的力度（劉倩文等，2014；郭勁麟和王藝琳，2014；張淑芳，21017）。

在一段時期，合作醫療只用了全國約20%的衛生費用就初步解決了中國農村超過80%人口的醫療保障問題，被譽為發展中國家解決衛生費用的典范和衛生領域成功的革命。盡管如此，但由于目標定位存在缺陷，加上醫改錯誤的市場化傾向，新合作醫療從開始就存在諸多問題。比如，統籌層次低，財政補償水平低，管理混亂，對農民就醫限制多，醫藥費用上漲過快等等，使這項制度從惠農的大餐，成為不折不扣的“雞肋”。此外，新農合造成了醫療保險制度新的斷裂，它不是縮小而是擴大了城鄉差距和貧富差距，這在某種程度上使不公平的醫療體制更加不公平。

事實上，解決農民“看病貴、看病難”問題的根本出路不僅僅在于為農民設計一套制度，而是要打破戶籍制度的藩籬，合理配置醫療資源，建立城鄉一體化的醫療保障體制。同時，加大政府財政投入，治防并舉，使醫療服務擺脫市場化傾向，回歸公益性本位。必須認識到，在鄉村振興中，發展農村醫療保險尤為重要。

二、農村合作醫療保險的發展

我國的農村醫療保障或保險在不同時期有著明顯的特征，也在逐步完善農村合作醫療的過程中，提出了農村醫療保險的舉措，財政支出在農村合作醫療制度中起到了明顯作用。

（一）改革開放前的農村醫療制度

解放初期，由于醫療資源極為匱乏，中央政府采取了城鄉有別的社會保障政策，使得占人口總數90%的農村居民基本上處于國家福利體系之外。在衛生領域，當時每8萬人才有一名醫生，而這些醫生又主要集中在大城市，可以說，農村的醫療衛生狀況“糟得很”。由于缺醫少藥，很多地方的農民就自發組織起來，以互助合作的“土辦法”解決醫療保障問題。

在文化大革命文革期間，農村合作醫療出現超常規發展態勢。1968年12月，毛澤東批轉了湖北長陽縣樂園公社合作醫療的經驗，之后，《人民日報》在《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》一文中提出，“農業合作化挖了窮根，合作醫療挖了病根”，推廣樂園公社的合作醫療經驗。這種合作醫療“土辦法”不僅為村民提供一般門診和住院服務，而且承載著兒童計劃免疫、婦女孕產期保健、計劃生育、地方病疫情監測等與衛生相關的任務，解決了保障農民身體健康的大問題，它是當時農村醫療保障體系的重要組成部分。

（二）改革開放后的農村醫療制度

改革開放后的農村醫療制度變遷大致經歷了聯產承包責任制時期和進入21世紀后的時期。

20世紀70年代末，中國農村開始實行聯產承包責任制，建立統分結合的雙層經營體制，原有一大二公的組織形式消失。1979年12月，衛生部等五部委聯合發布《農村合作醫療章程（試行草案）》，要求各地對合作醫療進行整頓，堅持農民自愿參加原則，強調參加自愿，退出自由。20世紀80年代以后，中央和地方政府的工作重心逐漸轉移到經濟建設上面，對合作醫療幾乎是完全放任自流的做法，基本上對農村醫療制度沒有做出重大的新舉措。進入21世紀以后，中央和我國政府提出以人為本、建設社會主義和諧社會的戰略目標，非常重視和解決三農問題，再次把農村合作醫療提入議事日程。在2010年建成基本覆蓋農村居民的新合作醫療制度，呈現出了農村醫療保險。

相較于以往的合作醫療，新農村合作醫療制度有明顯的不同。主要表現在：（1）新合作醫療的保險基金主要由政府投入，有條件的鄉村集體經濟組織也給予資助，有別于過去合作醫療僅是農民自己出錢、互助共濟的形式。（2）新合作醫療不同于過去的合作醫療主要解決小傷小病的機制，以“大病統籌”為主，把70%的資金用在大病、重病的報銷上，改變了平均使用資金的報銷辦法，重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題。新合作醫療也確立了報銷封頂線，以使更多農民得到基金支持。（3）從統籌層次看，新合作醫療主要以縣為統籌和管理單位，改變了合作醫療大多以村為統籌和管理單位，新合作醫療基金專戶存儲、專款專用實行收支分離、管用分開、封閉運行，禁止任何單位和個人違法挪用，與過去管用一體的模式有很大的不同。

新農村合作醫療制度有利于從制度上為農民提供基本醫療保障，減輕農民醫療負擔，緩解農村因病致貧和看病難問題，引導農民進行合理的健康投資，促進廣大農民致富奔康，是鄉村振興的重要手段。

三、完善農村醫療保險在鄉村振興中的舉措

新型農村合作醫療是在醫療服務市場化下開展的，與醫療服務公益性有所不同，必須認識到存在的問題，面臨更多、更新的挑戰，讓新型農村合作醫療保險制度在鄉村建設中發揮更大作用。

首先，要解決參保者對新型農村合作醫療制度的認識不充分和參保意愿較弱的問題，真正讓農民清楚的認識到新型農村醫療保險制度是政府出大頭、參保者出小頭的民心工程（李婧等，2016）。參保者的認識不足和參保意愿較弱的可能原因是，一方面，在對新型農村合作醫療制度的推進存在著宣傳不到位，農村居民對新型制度缺乏了解，另一方面，地方政府為獲得上級財政補貼和政績，也存在強制攤派，影響農民對新型合作醫療制度的正確認識。因此，要加大宣傳力度，引導和鼓勵農民參保，提高農民的參保積極性和自覺性，使新型合作醫療保險制度深入人心。

其次，繼續加大政府對農村合作醫療制度的支持力度（毛翠英，2011；倩文等，2014），改變因政府投入少導致保障水平低的狀態，實現城鄉居民共同享有經濟發展成果，建立新型合作醫療激勵機制，讓農民知道只有參加合作醫療才能得到補助，而且得到的錢要比自己交納的費用更多，使農民直接受益，提高農村居民的健康水平和生活質量，調動農民在建設新時代社會主義新農村中的創造性，構建和諧社會。

第三，要加大農村公共衛生的財政投入，為新型合作醫療制度的運行提供基本條件。要克服農村普遍存在醫療機構少、醫療設施陳舊落后、醫護人員技術水平低等問題，解決嚴重制約新型農村合作醫療制度發展的瓶頸。因此，政府應制定向農村傾斜的公共財政政策，撥出專項資金用以改善農村公共醫療和衛生條件。