1例雙側額葉腦挫裂傷合并反復腹瀉行糞菌移植患者的護理

高燕

【摘要】報告1例雙側額葉腦挫裂傷合并反復腹瀉行糞菌移植患者的護理體會，護理要點包括：病情觀察、營養管理、皮膚護理、糞菌移植護理等，經過57天的積極治療和規范化護理，患者恢復良好出院。

【關鍵詞】雙側額葉腦挫裂傷；糞菌移植；護理

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.1..02

雙額葉腦挫裂傷是一種常見的顱腦損傷，其病情發展、變化特殊而易被臨床忽視，至病情惡化發展為腦中心疝時，常使搶救措手不及而錯失治療良機，導致嚴重后果。因此，及早嚴密觀察病情變化，掌握其臨床表現和特點，采取提前干預措施，把握治療良機，對提高治療效果至關重要。糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation，FMT）是將健康人糞便中的功能茵群移植到患者腸道內，重建新的腸道菌群，實現患者腸道及腸道外疾病的診療。自從糞菌移植的本質概念在1700年前被用于人類疾病治療以來，已經挽救了全世界大量的患者，尤其是近年來，其作為重建腸道菌群的有效手段，正在得到越來越多的重視[1]。目前，隨著社會的進步，科技與美學標準不斷演變，糞菌移植被視為一種特殊的器官移植，廣泛應用于難辨梭狀芽孢桿菌感染、炎癥性腸炎等多種疾病的治療[2]。我科于2015年11月收治了1例雙側額葉腦挫裂傷的患者，病程中合并反復腹瀉，行糞菌移植后取得滿意效果，現將護理經驗報告如下。

1 病例資料

患者，男性，82歲，因“跌倒致頭部外傷2小時”急診CT示“雙側額葉腦挫裂傷”收治入院，入院時查體：神志模糊，GCS10分，E3V3M4，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏。T：36.8℃，P82次/分，R：16次/分，BP：121/76 mmHg，患者四肢肌張力不高，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理征未引出。入院后第2日在急診全麻下行“冠狀開顱左額葉腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓術+氣管切開術”；術后第2日予百普力腸內營養支持；術后第3日患者白蛋白25.9 g/L↓，T38.6℃左右，遵醫囑予物理及藥物降溫；術后第5日白蛋白28.8 g/L↓，T38.8℃左右；術后第8日行床邊腰椎穿刺術，腦脊液檢查示：腦脊液顏色黃色、透明度微渾、有核細胞計數160×106/L↑、糖3.0 mmol/L、氯118.1 mmol/L↓、蛋白1627.0 mg/L↑，腦脊液檢查提示有顱內感染；術后第9日白蛋白26.1 g/L↓，留置腰大池引流管并予降溫毯使用；患者術后18日出現腹瀉，大便8次，予易蒙停止瀉治療；術后第19日大便6次；術后第20日大便5次；術后第21日大便6次；術后第22日大便培養出難辨梭狀芽胞桿菌感染，醫囑停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）、腸內營養液，加用必奇止瀉、并予PICC置管行卡文靜脈補充營養；術后第25日患者大便成形，醫囑予百普力500 ml以30 ml/h鼻胃管輸注，患者仍不能耐受，解稀薄不成形大便6次；與患者家屬溝通后于術后第30日行鼻腸管置管及第一次糞菌移植，移植順利，大便未解；術后第31日患者晨起大便2次，首次大便稀疏，第2次大便性狀為糊狀；術后第32日行第二次糞菌移植，解大便2次，性狀為糊狀，予鼻飼飲食；患者第35日起行高壓氧等康復治療；術后第55日患者恢復良好出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

（1）重視間腦期表現：觀察是否出現瞳孔縮小、潮式呼吸、肌張力增高和病理征陽性等，要密切關注上述表現，為搶救爭取時間；（2）分析臨床癥狀：當患者出現進行性頭痛加劇，嘔吐頻繁，并出現煩躁、精神、行為異常、小便失禁等常是腦中心疝的先兆或已進入腦疝間腦期，此時應結合神志、瞳孔等變化，及早匯報醫生；（3）使用床邊心電血氧飽和度監護儀，每15 min觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動情況，并記錄對比，當患者神志出現輕微變化：清楚轉模糊、煩躁，瞳孔縮小，光反應遲鈍或消失，血壓上升等，預示腦中心疝已形成。此時應快速靜脈使用甘露醇并做好術前準備，防止病情進一步惡化至中腦、橋腦上部損害。

2.2 營養管理

（1）中國神經外科重癥患者消化與營養管理專家共識（2016）推薦意見為：在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展以維護腸道屏障功能；爭取48～72小時內達到能量與蛋白目標值的80%；

（2）根據患者胃腸功能、并發癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑：專家共識（2016）推薦：對于既往無特殊病史的神經外科重癥患者，整蛋白型EN制劑適合于大多數人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙的患者。

2.3 皮膚護理

按失禁護理三部曲進行護理，使用3M皮膚保護膜+造口粉及一次性肛袋。

2.4 糞菌移植護理[3-4]

該患者采用鼻腸管方式進行糞菌移植治療。

2.4.1 術前護理

（1）心理護理：部分患者和家屬可能由于對“糞便”的偏見而對糞菌移植產生懼怕心理，應讓患者或家屬了解相關知識，并詳細向其講解操作方法、注意事項，取得患者知情同意并簽字。為患者提供人性化護理服務，保持環境整潔，杜絕無關人員，充分減少患者及家屬的心理不適。

（2）術前準備：①術前禁食8 h并予腸外營養；②術前一天停用抗生素；③由于該患者病情緊急，缺乏合適的新鮮糞源，故我們使用的是“中華糞菌庫”的凍存糞菌，使用前在無菌巾上面常溫緩慢解凍超過45 min，解凍后用150 ml生理鹽水稀釋，鹽水袋保存，稀釋后繼續復溫，溫度≥20℃開始進行移植；④術前1 h靜脈注射注射用埃索美拉唑鈉40 mg，以減少胃酸分泌；術前0.5 h肌肉注射甲氧氯普胺注射液10 mg，可加快胃腸道蠕動減少菌液反流。

2.4.2 術中護理

（1）協助患者取半臥位，床頭抬高45°；

（2）將糞菌混懸液200 ml經鼻腸管緩慢輸注5 min；

（3）予0.9%NS 5 ml沖管，記錄注射菌液量、注射時間，并觀察患者有無劇烈呃逆或嘔吐，發生嘔吐時盡量讓口腔中的嘔吐物流出或予以吸引，觀察患者的呼吸情況，一旦出現血氧飽和度下降或心率加快，要立即通知醫生。

2.4.3 術后護理

（1）操作結束后繼續保持半臥位2 h；

（2）Q1 h測量患者T、P、R、BP，記錄大便次數及性狀；

（3）術后2 h內禁食，觀察患者有無惡心嘔吐，術后3 h起開始進食，予以無脂流質200 ml，6次/d，指導家屬準備新鮮米湯，術后第2日輔以安素3勺，2次/d，無脂流質300 ml，6次/d，術后第3～7日，300～500 ml/日無脂流質，輔助少量配方食物；第2周起流質（6～8次/d），水果，輔助配方食物；第3周起，增加膳食纖維、水果、雞蛋、細碎蔬菜、廋肉、骨頭湯等，避免高脂飲食、豆類食品、酒、咖啡、巧克力、辣椒等刺激性食物；

截止2017年8月，我院已經開展了FMT 1800余例，我院還與第四軍醫大學西京消化病醫院發起建立了中華糞菌庫（fmtBank）緊急救援計劃，建立了公立救援平臺（www.fmtbank.org），用于救援全國大中小型醫院滿足嚴重腸道感染，包括難辨梭狀芽胞桿菌感染、因為檢驗條件限制無法明確病原菌的偽膜性腸炎、多重耐藥菌感染等適應癥，經常規治療無法控制感染且不易轉診的住院患者。期望為挽救生命提供更高質量、更高效率的救援支持。

該患者經過57天的積極治療和規范化護理，恢復良好出院。

參考文獻

[1] Zhang F，Luo W，Shi Y，et al.Should we standardize the 1，700-year-old fecal microbiota transplantation？[J].Am J Gastroenterol，2012，107（11）：1755-1756.

[2] 張發明.糞菌移植的概念、歷史、現狀和未來[J].中國內鏡雜志，2012，8（9）：930-934.

[3] 李海霞，彭南海.糞菌移植治療與護理研究進展[J].中華現代護理雜志，2014，（16）.

[4] 吳 萍，陳 閱，張發明.經胃鏡中消化道糞菌移植操作的護理配合及效果觀察[J].中華現代護理雜志，2015，7（21）：2591-2592.

本文編輯：吳宏艷