全胸腔鏡下肺葉切除術34例臨床分析

劉旭 武云鵬 馬秉靈

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺部疾病的臨床體會及臨床應用價值。 方法 2015年10月～2017年6月，我院共為34例肺部疾病患者行全胸腔鏡下肺葉切除術，并對26例惡性腫瘤患者實施肺門及縱膈淋巴結清掃術。其中行左肺上葉切除11例，左肺下葉切除6例，右肺上葉切除8例，右肺中葉切除2例，右肺下葉切除7例，術后常規放置一根胸腔引流管。 結果 全組患者手術順利，無圍手術期死亡，無中轉開胸，無嚴重并發癥發生。平均手術時間（142.8±11.2）min，術中出血量（77.4±26.7）mL，術后胸腔引流管放置時間（5.4±1.3）d，清掃淋巴結數目（15.4±3.1）枚，術后住院時間（8.7±2.6）d。隨訪3～16個月，1例Ⅱb期腺癌患者在術后7個月發生轉移，其余患者無復發及轉移。 結論 全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺部疾病具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，具有重要的臨床應用價值。

[關鍵詞] 全胸腔鏡；肺葉切除術；肺部疾病；價值

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0051-03

[Abstract] Objective To discuss clinical experience and application value of pulmonary disease treated by video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy. Methods Since October 2015 to June 2017， 34 patients with pulmonary disease were treated with video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in our hospital， and 26 malignant tumor patients were given hilar and mediastinal lymph node dissection. There were 11 cases of left lung superior lobectomy， 6 cases of left lung inferior lobectomy， 8 cases of right lung superior lobectomy， 2 cases of right lung middle lobectomy， and 7 cases of right lung inferior lobectomy. A intrathoracic tube was placed after operation in routine process. Results Operations were successful in all patients， and there were no perioperative deaths， transfer thoracotomy or serious complications. The mean operation time was（142.8±11.2） min， and the operative blood loss amount was（77.4±26.7） mL. The postoperative intrathoracic tube placement time was（5.4±1.3）d， and lymph node dissection number was（15.4±3.1）， and postoperative hospitalization time was（8.7±2.6） d. The patients were followed up for 3-16 months. Metastasis occurred in 1 case of adenocarcinoma in phrase Ⅱb， and no palindromia and metastasis in other patients. Conclusion Video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in treatment of pulmonary disease has the advantages of less trauma， less pain and faster recovery， which has important clinical application value.

[Key words] Video-assisted thoracoscope； Pulmonary lobectomy； Pulmonary disease； Value

近年來，隨著醫療水平的不斷提高和醫療器械的快速更迭，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科領域也得到了迅猛的發展，并且逐漸成為胸外科主流的手術方式，其較傳統開胸手術的優越性，也逐步得到廣大胸外科醫師的青睞[1，2]。目前，VATS已廣泛應用于胸部疾病的診斷和治療。2015年10月～2017年6月，我們共完成34例全胸腔鏡下肺葉切除術。現總結其臨床經驗并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月～2017年6月我院收治34例患者。本組男22例，女12例，年齡37～76歲，平均（58.16±5.79）歲。患者臨床表現為反復咳嗽、咳痰18例（52.9%），痰中帶血2例（5.9%），咯血2例（5.9%），胸痛1例（2.9%），體檢發現11例（32.4%）。術前所有患者常規接受肺功能、心電圖以及心臟超聲心動圖檢查，評估患者心肺功能是否耐受手術治療；均行胸部增強CT檢查，判斷腫瘤位置及與氣管和肺血管的關系，常規行纖維支氣管鏡檢查，對于術前確診或可疑肺癌患者，行全身骨顯像、腹部B超或CT、頭顱MRI檢查，均未發現遠處轉移。病變位于左肺上葉11例，左肺下葉6例，右肺上葉8例，右肺中葉2例，右肺下葉7例。

1.2 手術方法

采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣，健側臥位，將術側上肢懸吊于麻醉頭架上。胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，長約1.5 cm，主操作孔位于腋前線第4或第5肋間，長約3～5 cm，副操作孔位于腋后線第7或肩胛下角線第8肋間，長約1.5 cm。不使用肋骨撐開器，完全在30°鏡視野下操作。術前未獲得病理診斷者，首先行病灶楔形切除，送快速冰凍檢查，如為良性腫瘤，直接關閉胸腔，不列入本次研究對象。對不能進行肺楔形切除術的患者直接行肺葉切除術。如為惡性腫瘤，包括術前病理檢查已確診為惡性腫瘤者，行肺葉切除和系統性肺門和縱膈淋巴結清掃術。切除的肺葉裝入標本袋后取出，避免腫瘤污染切口種植轉移。4例單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術，取消副操作孔，所有操作均通過主操作孔完成。

2 結果

全組患者手術順利，無圍手術期死亡，無中轉開胸。行左肺上葉切除術11例，左肺下葉切除術6例，右肺上葉切除術8例，右肺中葉切除術2例，右肺下葉切除術7例。全組手術時間95～190 min，平均（142.8±11.2）min。術中失血50～220 mL，平均（77.4±26.7）mL。術后胸腔引流管放置時間4～8 d，平均（5.4±1.3）d。清掃淋巴結數目7～22枚，平均（15.4±3.1）枚。術后住院時間7～11 d，平均（8.7±2.6）d。1例術后肺不張，鼓勵咳嗽、加強霧化排痰治療后肺復張良好。1例術后房顫，予以靜脈泵入胺碘酮后于48 h內心率轉復。術后病理診斷肺癌26例，肺隔離癥2例，支氣管擴張1例，硬化性血管瘤1例，肺囊腫2例，炎性假瘤2例。其中肺癌患者腺癌21例，鱗癌4例，腺鱗癌1例。術后病理分期Ⅰa期5例，Ⅰb期5例，Ⅱa期7例，Ⅱb期8例，Ⅲa期1例。術后隨訪3～16個月，1例Ⅱb期腺癌患者于術后7個月發現腦轉移，其余患者無復發及轉移。

3 討論

近年來隨著微創概念的深入人心和“快速康復”理念的快速發展，全胸腔鏡肺葉切除術應用于肺部疾病的治療已逐漸被廣大胸外科醫師所接受，成為胸外科領域備受關注的技術之一[3]。全胸腔鏡肺葉切除術與傳統開胸手術相比，可明顯減少圍手術期并發癥、縮短術后胸腔引流管留置時間與住院時間，具有較好的療效[4，5]。

目前對全胸腔鏡肺葉切除操作孔的選擇尚有分歧，常用的有“三孔法”和“四孔法”，近年來單操作孔完成肺葉切除的報道也越來越多。我科主要采用“三孔法”完成肺葉切除和系統性淋巴結清掃。在逐漸總結和積累經驗的基礎上，我們對4例葉間裂分化較好、胸腔內無粘連的患者實施了單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術。術后患者切口疼痛、感覺異常的發生率明顯減低，是一種更加微創的手術方式[6]。但單操作孔胸腔鏡下肺葉切除無疑對術者的要求也較高，不僅對術者技藝上的要求更高，關鍵還需要術者有一定的耐心，尤其是在初步嘗試階段，能在較小的范圍內熟練交替使用多把腔鏡器械完成對組織的牽拉、暴露、游離等操作[7，8]。我們的經驗是對于初學階段，需謹慎選擇病例，最好選擇葉間裂發育良好、胸腔內無粘連的自發性氣胸和肺部周圍性病變，待熟練掌握后再擴展到肺葉切除術。

肺血管意外損傷所致的大出血是全胸腔鏡肺葉切除術中最危險、最棘手的情況，也是關系到手術成敗的關鍵[9，10]。術中充分游離肺血管，打開血管鞘，操作應盡可能輕柔。肺動脈主干旁及分支間常有淋巴結，有些與周圍組織粘連，增加手術的難度和風險，此時可先分離淋巴結，再處理血管，就會安全許多。血管的游離長度應盡量長，避免切割閉合器置入困難，撕裂血管導致出血。術者首先要熟練掌握傳統開胸手術的技巧，能應對術中被迫開胸的意外情況，一旦發生，必須要沉著冷靜。可先用紗布鉗輕輕壓迫，然后清理術野，迅速找到出血點，行腔鏡下縫扎、鈦夾夾閉等止血。如出血量較大，鏡下處理困難時，應果斷中轉開胸，保障患者的生命安全[11，12]。本組術中未出現因損傷肺動靜脈而中轉開胸，但預計隨著手術例數的增加，該數據可能發生變化。

肺葉切除一般首先處理肺門結構，但處理順序無固定模式。一般右肺上葉切除按肺靜脈、肺動脈、支氣管、葉間裂順序處理，其他肺葉按肺靜脈、支氣管、肺動脈，最后處理葉間裂，即“單向式”切除[13]。若葉間裂發育完全，亦可先處理葉間裂和肺動脈。肺動靜脈、支氣管、葉間裂的處理采用內鏡直線切割縫合器。

對于全胸腔鏡下肺葉切除術中遇到的一些困難或特殊情況，主要還有胸腔內彌漫致密粘連。對于胸腔粘連，由于胸腔鏡的多角度及放大作用，整個胸腔不存在盲區，術者對創面出血的觀察更為細致，止血也更加精確。縱膈面粘連分離的難度較大，應在清楚暴露的基礎上進行手術操作，以免上腔靜脈、鎖骨下靜脈等重要結構損傷。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術對于肺部疾病的診斷和治療具有獨特的優勢，更加契合微創胸外科和快速康復外科的理念，技術上趨于成熟，為部分患者提供了一種創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短的手術方式[14，15]，提高患者的生活質量，值得進一步在臨床上加以應用和推廣。

[參考文獻]

[1] 劉倫旭.開胸手術將逐漸“升級”為胸腔鏡微創手術的補充[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：109-112.

[2] 王俊.電視胸腔鏡在胸部疾病治療中的應用現狀[J].臨床外科雜志，2005，13（6）：384-385.

[3] 劉成武，劉倫旭.肺癌微創外科治療進展[J].中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：65-69.

[4] Falcoz PE，Puyraveau M，Thomas PA，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for primary non-small-cell lung cancer：A propensity-matched analysis of outcome from the European Society of Thoracic Surgeon database[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2016， 49（2）：602-609.

[5] Yang CF，Sun Z，Speicher PJ，et al. Use and outcomes of minimally invasive lobectomy for stage Ⅰ non-small cell lung cancer in the National Cancer Data Base[J]. Ann Thorac Surg，2016，101（3）：1037-1042.

[6] Masaya，Tamura，Yosuke，et al. Pain following thoracoscopic surgery：Retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8：153.

[7] Wang BY，Liu CY，Hsu PK，et al. Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：A propensity-matched analysis[J].Annals of Sur-gery，2015，261（4）：793-799.

[8] Chung JH，Choi YS，Cho JH，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy：An alternative to conventional thoracoscopic lobectomy in lung cancer surgery？[J].Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery，2015， 20（6）：813-819.

[9] 李運，趙輝，姜冠潮，等.全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷致出血的應對措施[J].中華胸心血管外科雜志，2014， 30（3）：133-136.

[10] Mei J，Pu Q，Liao H，et al. A novel method for troubleshooting vascular injury during anatomic thoracoscopic pulmonary resection without conversion to thoracotomy[J].Surg Endose，2013，27（2）：530-537.

[11] 李劍鋒，李運，王俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術要點分析[J].中國微創外科雜志，2009，9（1）：30-32.

[12] 張治，袁方良，黃建峰，等.全胸腔鏡下肺葉切除手術中轉開胸原因分析[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（3）：141-144.

[13] 劉倫旭，車國衛，蒲強，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術[J].中華胸心血管外科雜志，2008，24（3）：156-158.

[14] McKenna RJ Jr. Complications and learning curves for video-assisted thoracic surgery lobectomy[J].Thoracic Surgery Clinics，2008，18（3）：275-280.

[15] Demmy TL，Nwogu C. Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better？ Quality of life considerations[J]. Ann Thorac Surg，2008，85（2）：S719-S728.

（收稿日期：2017-11-21）