呼氣末二氧化碳檢測在兒科氣管插管位置判定中的臨床應用

左立旻 李茂霞 賀月秋 陳凌梅 何偉

[摘要] 目的 探討呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）檢測在兒科氣管插管中的臨床應用價值。 方法 采用回顧性研究的方法收集我院急診科2014年7月～2017年6月兒科氣管插管的患者，分為兩組：有自主呼吸心搏組和無自主呼吸心搏組，分別計算PETCO2檢測判斷氣管導管位置的正確率，分析特異性和敏感性，并將兩組結果進行對比分析。結果 PETCO2檢測在兒科氣管插管位置的判斷中正確率為62.77%，其中無自主呼吸心搏組為90.63%，有自主呼吸心搏組為57.05%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=12.81，P<0.05）。 結論 PETCO2檢測可用于判斷兒科氣管插管導管的位置，且無自主呼吸心搏的患兒比有自主呼吸心搏的患兒更合適。

[關鍵詞] 呼氣末二氧化碳；氣管插管；位置判定；兒科

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）05-0007-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of end-tidal carbon dioxide partial pressure（PETCO2） detection in pediatric tracheal intubation. Methods A retrospective study was performed to collect pediatric endotracheal intubation patients from July 2014 to June 2017 in our emergency department. Patients were divided into two groups inculding spontaneous breathing heartbeat group and non-spontaneous breathing heartbeat group. The accuracy of PETCO2 detection in determining the endotracheal tube position was calculated and the specificity and sensitivity was analyzed. The results between two groups were compared. Results The accuracy of PETCO2 was 62.77% in judging the position of pediatric tracheal intubation， including 90.63% in non-spontaneous breathing heartbeat group and 57.05% in spontaneous breathing heartbeat group（χ2=12.81， P<0.05）， with statistical significance. Conclusion End-tidal carbon dioxide detection can be used to determine the position of pediatric endotracheal intubation catheter， which is more suitable for children without spontaneous breathing heartbeat than those with spontaneous breathing heartbeat.

[Key words] End-tidal carbon dioxide； Endotracheal intubation； Location judgment； Department of Pediatrics

隨著兒科呼吸機越來越廣泛的應用于臨床，氣管插管技術也被廣大兒科臨床醫生所掌握，但是急診兒科患者由于情況緊急、直面家屬、視野暴露小等特點，氣管插管失敗的情況時有發生，緊急狀況下1%～24%的氣管插管誤入食道[1]。應用呼氣末二氧化碳（PETCO2）檢測幫助判斷氣管插管位置的方法已經在心肺復蘇中使用多年，但是目前這些研究主要見于成人[2-5]，在兒科氣管插管中應用研究很少。近年來我院急診科在此方面運用較多，取得良好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共計納入氣管插管的患兒188例次，分為無自主呼吸心搏組和有自主呼吸心搏組，其中無自主呼吸心搏組32例次，男20例次，女12例次，年齡1 d～10歲；有自主呼吸心搏組156例次，男98例次，女58例次，年齡0 d～11歲。兩組患兒性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 我院急診科2014年7月～2017年6月經臨床評估需要實施氣管插管的患兒。

1.2.2 排除標準 僅有心搏沒有自主呼吸的病例。

1.3 方法

使用瑞典PHASEIN（菲司映）公司生產的野馬（EMMA）呼氣末二氧化碳監測儀實施檢測。所有患兒均在呼吸氣囊加壓給氧1～3 min后經口行氣管插管，插管后立即連接PETCO2監測儀和呼吸氣囊。記錄第1次呼吸氣囊手控通氣PETCO2數值，此后經過胸部聽診、胸廓運動、上腹隆起情況及血氧飽和度等綜合判斷氣管導管是否在氣管內。如果證實氣管導管不在氣管內，立即拔出氣管導管，呼吸氣囊加壓給氧1 min后，重新插管后再記錄第1次呼吸氣囊手控通氣PETCO2數值，以此類推直到確定氣管導管在氣管內。

1.4 評價指標

氣管插管中，PETCO2數值≥10 cmH2O，且氣管導管在氣管中或PETCO2數值<10 cmH2O，且氣管導管不在氣管中作判斷為正確（陽性），否則判斷為錯誤（陰性）。計算正確率（陽性率），并分析特異性和敏感性。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采取χ2檢驗，P>0.05為差異無統計學意義，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PETCO2方法判斷氣管插管準確率比較

PETCO2檢測在兒科氣管插管位置的判斷中正確率為62.77%，有自主呼吸心搏組正確率（陽性率）57.05%，無自主呼吸心搏組正確率（陽性率）90.63%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=12.81，P=0.0003<0.05），無自主呼吸心搏組明顯高于有自主呼吸心搏組。表2。

2.2 PETCO2方法判斷氣管插管正確性的敏感性與特異性比較

有自主呼吸心搏組敏感性54.01%、特異性78.95%，無自主呼吸心搏組敏感性100.00%、特異性84.21%，無自主呼吸心搏組均明顯高于有自主呼吸心搏組，差異有統計學意義（χ2=11.41，P<0.05）。見表3。

3 討論

PETCO2監測現已經廣泛的應用于臨床，在心肺復蘇時氣管插管定位[1-6]、心肺復蘇效果評估[7-11]、心肺功能評估[12-13]及機械通氣不良事件判斷[14-16]等方面取得了廣泛共識、麻醉狀態下氣管插管定位[17-18]及胃管定位[19]也有研究被報道。

在氣道定位方面，利用PETCO2高于大氣的現象，確定呼出氣體是否來自于肺部，使用PETCO2進行人工氣道定位是一項有著充分證據的操作[6]。但這些研究都來自于成人，在急診兒科研究的非常少。急診兒科氣管插管時，小兒操作面窄，聲帶暴露面小，在家屬的直面下可能使失誤率更高。因此，氣管插管后，操作者應立即進行臨床評估，最好是有儀器確認氣管導管的位置正確，目前公認的氣管插管的判斷方法有3種[2]：①插管者看見氣管導管進入聲門；②行纖維支氣管鏡檢查判斷氣管導管在氣管內；③PETCO2。當然我們在臨床上也會使用其他方法判斷，如聽診肺部呼吸音，觀察上腹部情況，觀察氣道內有無“白霧”等方法，均不能立刻判定是插入氣管還是食管，其中纖維支氣管鏡檢查是判斷氣管插管在氣道內的“金標準”，但需要一定時間，使用不方便。

本研究將兒科患者作為研究對象，將觀察對象分為兩組：一組為插管前無呼吸心搏組，一組為插管前有呼吸心搏組。發現應用非波形圖PETCO2檢測儀器并將PETCO2≥10 cmH2O作為判斷氣管導管位置的準確性，兩組有明顯的差異性。用此指標判斷在無呼吸心搏組的敏感性為100.00%、特異性為84.21%，在有呼吸心跳組的敏感性僅為54.01%、特異性僅為78.95%。無呼吸心搏組特異性未達100.00%全部為假陰性導致。心臟驟停期間可能出現假陰性結果，最常見的原因是，ETCO2數值與心輸出量呈正相關，心臟驟停時低心排量，ETCO2數值低導致假陰性。因此心臟停博的患兒如果沒有測到CO2，我們建議用直接觀察法或食道探測儀等方法綜合確認導管位置。插管時有呼吸心跳組患兒判斷的結果是敏感性和特異性都較低。產生的原因我們分析有以下幾點：（1）兒童氣管導管較多采用無套囊氣管導管，有側孔，聲門線離側孔和管端距離較近，即使導管誤入食道，由于食道寬松沒有套囊充氣后的阻擋，仍然會有CO2，從誤入食道的導管內監測到；我們也有觀察到有誤入食道的患者形成了較為規律的CO2波形圖的情況。（2）小兒鼻腔狹窄、口腔有導管及剛剛插管成功時操作者因固定導管的需要會對氣道形成阻擋導致，通氣不順暢，導致監測到的PETCO2值小于實際值，造成假陰性；（3）成人或手術患者氣管插管常常會使用麻醉藥物使患者在沒有自主呼吸時實施，而在急診兒科非心肺復蘇患者氣管插管是在患兒存在自主呼吸的情況下進行，導致監測數據的誤差。上述原因可以使自主氣流通過側孔或管端出入氣管導管從而影響了檢測結果。我們的結論和以前的研究結果在有自主呼吸心搏組的患者中存在不一致，分析原因有以下幾點：（1）完全由兒科患者組成的研究對象與成人病例存在差異；（2）以往研究是在沒有自主呼吸情況下得出的結論；（3）部分研究病例較少、代表性差。

綜上所述，我們認為在兒童心肺復蘇時，將PETCO2≥10 cmH2O作為判斷氣管導管位置是否正確的指標是合適的。但將此指標用于有自主呼吸心搏的兒科患者時只能作為參考指標，更不能作為唯一的指標。

[參考文獻]

[1] 王亞林，張廣，吳太虎.呼氣末二氧化碳監測技術及設備簡介[J].醫療衛生裝備，2014，35（3）：117-120.

[2] 羅大林.PETCO2與SaO2監測在氣管插管誤入食管中的應用[J].中國醫藥指南，2016，14（24）：14-15.

[3] 郭波，張樹兵，王芳，等.呼氣末二氧化碳和氣道峰壓監測在雙槍支氣管插管定位中的效果觀察[J].西南軍醫，2015，17（6）：627-628.

[4] 齊樂，劉榮，唐恩輝，等.聽診法、呼氣末二氧化碳分壓法和頸部透光法判斷氣管內導管位置準確性的比較[J].中華危重急救醫學，2015，27（10）：826-830.

[5] 孫峰，王亞，馬士程，等.《急診呼氣末二氧化碳監測專家共識》解讀[J].中國急救醫學，2017，37（7）：590-592.

[6] 嚴佳，姜虹.盲探氣管插管裝置聯合呼氣末二氧化碳監測用于困難氣道患者經鼻氣管插管的效果[J].中華麻醉學雜志，2012，32（5）：579-581.

[7] 王偉.呼氣末二氧化碳分壓對兩種心肺復蘇方式的評價[J].山西醫藥雜志，2016，45（11）：1313-1315.

[8] 劉斌，壽松濤.呼氣末二氧化碳分壓對心臟驟停患者心肺復蘇結局的判斷價值[J].山東醫藥，2016，56（18）：80-82.

[9] 劉斌，壽松濤，李晨，等.平均呼氣末二氧化碳分壓評估院內心搏驟停患者心肺復蘇質量和預后的臨床價值[J].中華臨床醫師雜志，2017，11（2）：222-225.

[10] 汪宏偉，張思森，沙鑫，等.PETCO2在腹部提壓心肺復蘇急救效果評估中的臨床價值分析：附92例報告[J].中華衛生應急電子雜志，2017，3（2）：107-112.

[11] 黃進杰.呼氣末二氧化碳分壓監測在腦復蘇中的應用[J].中國現代醫生，2013，51（35）：130-134.

[12] 曹培洪，居置波，王為群，等.經皮與呼氣末二氧化碳分壓梯度監測在膿毒癥休克患者中的臨床意義[J].中華醫學雜志，2017，97（32）：2520-2524.

[13] 饒斯清，呂回，鄧愛芬，等.無創性呼氣末二氧化碳監測在急性哮喘兒童中的應用[J].中國小兒急救醫學，2010， 17（4）：328-329.

[14] 張秀平，王笛芬，劉懷清.呼氣末二氧化碳的院前急救中的應用[J].中國醫刊，2011，46（8）：29-30.

[15] 梁章榮，李曠怡，張英儉，等.呼氣末二氧化碳分壓監測在機械通氣不良事件中的應用價值[J].吉林醫學，2016， 37（10）：2572-2574.

[16] 蘇偉，劉景峰，陳鋒，等.呼氣末二氧化碳在急診科機械通氣患者的應用[J].安徽醫藥，2013，17（7）：1193-1195.

[17] 張小青.呼出氣二氧化碳監測儀的研究進展及其在非氣管插管患者中的應用[J].中國微創外科雜志，2016， 16（11）：1041-1043.

[18] 金雙燕，祁海鷗，周大春，等.呼氣末二氧化碳分壓監測在麻醉復蘇室中的應用[J].中華護理雜志，2015，50（4）：498-499.

[19] 王銀云，程云，胡延秋，等.呼氣末二氧化碳濃度測定法判斷鼻胃管位置的系統評價[J].中華護理雜志，2016， 51（3）：267-274.

（收稿日期：2017-11-13）