顱腦損傷患者血液流變學改變與術后并發癥的關系

田少輝，李春暉，方 川，李志紅，王佳良，郎麗穎，鄭克彬

(河北大學附屬醫院神經外科，河北保定 071000)

顱腦損傷主要由打擊、墜落、交通傷等引起，是神經外科常見的疾病，發生率及病死率均較高[1]。顱腦損傷后患者除了腦組織局部損傷外，機體全身也發生一系列的變化，其中包括血液流變學變化。顱腦損傷患者血液流變學改變可影響缺血區氧供及腦部微循環，而血供、氧供是決定神經功能恢復的關鍵因素，同時也影響患者預后[2]。鎖建軍[3]研究指出，顱腦損傷患者急性期血液黏度增加，可影響血液循環，導致血流減慢，加重腦缺血損傷。手術是目前治療顱腦損傷的重要措施，但手術創傷、脫水劑、利尿劑、止血藥物應用及患者自身因素會導致患者術后血流減慢，進一步加重患者血液黏度，導致機體血供、氧供不足，加重機體損傷[4]。因此，本研究將探討顱腦損傷患者血液流變學指標改變情況及相關影響因素，分析血液流變學指標改變對患者術后并發癥及預后的影響，從而為臨床改善顱腦損傷患者預后提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年6月本院收治的120例急性顱腦損傷患者納入顱腦損傷組。納入標準：(1)均符合1995年全國第4屆腦血管學術會議中對急性腦外傷的診斷標準；(2)均經CT或MRI明確診斷；(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<7分；(4)均符合腦外傷手術指征；(5)患者及其家屬均簽署手術知情同意書。排除標準：(1)顱腦手術史；(2)嚴重內臟器官疾病；(3)顱腦惡性腫瘤者。其中男65例，女55例；年齡48～78歲，平均(58.9±3.8)歲；外傷原因：高空墜落58例，車禍傷42例，其他20例。根據顱腦損傷患者血液流變學指標水平分為血液黏度正常組(32例)、血液黏度升高組(70例)及高黏血癥組(18例)3個亞組。另選取同期行常規檢查的100例健康體檢者為對照組，其中男58例，女42例;年齡45～75歲，平均(57.6±3.5)歲。顱腦損傷組與對照組的性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液黏度分組標準 血液黏稠正常指如果以水的黏度為1.0，則全血相對黏度為4.0～5.0，血漿相對黏度為1.6～2.4(溫度為37 ℃時)，若全血相對黏度>5.0，血漿相對黏度>2.4 (溫度為37 ℃時)則為血液黏度升高。當血液黏度升高，其他各項指數也顯著增高，同時伴有午餐后困頓無力、蹲著干活氣短、陣發性視力模糊等臨床癥狀時則為高黏血癥。

1.2.2收集資料 顱腦損傷患者入院后記錄其基本情況，內容包括性別、年齡、既往疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂)、發病后進食情況、損傷部位、出血量、脫水劑、利尿劑、止血藥物應用情況、腦部CT或MRI結果。

1.2.3測定兩組血液流變學指標 顱腦損傷組患者于入院24 h內、對照組于體檢當天空腹抽取靜脈血15 mL，采用貝克曼庫爾特LH750/LH755全自動血液分析儀測定兩組全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細胞比容等血液流變學指標。

1.2.4圍術期并發癥 術后對顱腦損傷患者跟蹤隨訪1周，記錄患者1周內局部腦梗死、術后再出血、遲發顱內血腫、腦水腫及病死率情況。

2 結 果

2.1顱腦損傷組與對照組血液流變學指標比較 與對照組比較，顱腦損傷組患者全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細胞比容顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液流變學指標比較

2.2影響顱腦損傷患者血液黏度升高的單因素分析 經單因素分析可知，患者年齡，術前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，發病后能否進食，應用脫水劑、利尿劑、止血藥物與顱腦損傷患者血液黏度升高有關(P<0.05)。見表2。

表2 影響顱腦損傷患者血液黏度升高的單因素分析(n)

續表2 影響顱腦損傷患者血液黏度升高的單因素分析(n)

注：將高黏血癥18例患者納入血液黏度升高組

2.3影響顱腦損傷患者血液黏度升高的Logistic回歸分析 以血液黏度升高為自變量，以影響血液黏度升高的因素為因變量Logistic回歸分析，結果顯示術前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，以及術中應用脫水劑、利尿劑、止血藥物是影響腦外傷患者術后血液黏度增加的危險因素。見表3。

2.4顱腦損傷患者血液流變學改變與術后并發癥的關系 顱腦損傷患者血液黏度正常組術后局部腦梗死、術后再出血、遲發顱內血腫、腦水腫發生率及病死率低于血液黏度升高組及高黏血癥組，而高黏血癥組以上指標高于血液黏度升高組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 影響顱腦損傷患者血液黏度升高的Logistic回歸分析

表4 顱腦損傷患者血液流變學改變與術后并發癥的關系[n(%)]

注：與血液黏度正常組比較，*P<0.05；與血液黏度升高組比較，#P<0.05

3 討 論

血液流變學指標包括全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細胞比容等。全血黏度主要由血漿黏度、血細胞比容、紅細胞聚集及變形等參數決定，是引起腦血管疾病發生的獨立危險因素[5]。全血黏度分為高切黏度及低切黏度。高切黏度反映紅細胞變形性，高切黏度升高提示紅細胞變形能力下降，血液循環阻力增加[6]；低切黏度反映紅細胞聚集性，低切黏度升高提示紅細胞聚集性增加，血流阻力增加。纖維蛋白原是具有凝血功能的蛋白質，其水平升高可促使血液黏稠[7]。血漿黏度是影響全血黏度的重要因素之一，血漿黏度升高會導致血液黏度增加，影響血液循環[8]。血細胞比容是血細胞在全血中所占的容積百分比，當其水平升高會導致全血黏度增加[9]。因此，通過測定顱腦損傷患者血液流變學指標將有助于反映機體血液黏度情況。

近年研究指出，神經外科患者傷后數小時內腦內組織血液黏度將顯著升高[10]。谷磊等[11]研究也指出，腦外科患者血液黏度相關指標較對照組明顯升高。本研究發現，與對照組比較，顱腦損傷患者全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細胞比容均顯著升高，提示腦損傷后機體血液流變學指標較健康人群明顯升高。考慮可能原因：顱腦損傷患者在傷后幾小時機體凝血系統會被激活，導致血液呈高凝狀態，使血液黏度增加，加重心臟負擔，導致血液流動緩慢，使血氧供應減少，進一步影響腦組織修復，加重腦損傷。此外，顱腦損傷會導致全身性應激反應，大量兒茶酚胺會被釋放，導致血管收縮性加強及血管通透性增加，腦內容物滲出，引起血細胞比容增大及全血黏度增高。增高的血液黏度會導致血液循環受阻，影響血氧供應，導致細胞組織代謝受阻，而腦組織對缺血缺氧敏感性高，短時間內缺氧即可導致腦組織出現不可逆性損傷。因此，積極改善顱腦損傷患者血液黏度對減輕腦組織損傷，改善患者預后具有重要的意義。

本研究為了更好地預防顱腦損傷患者血液黏度升高，對相關可能因素行Logistic回歸分析，結果顯示術前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，術前進食，術中應用脫水劑、利尿劑、止血藥物是影響顱腦損傷患者術后血液黏度增加的危險因素。高血壓會損傷血管彈性，影響血液切變反應力和血管彈性，導致血液黏度升高[12]。同時高血壓會刺激血管強烈收縮，導致血流減慢，血液黏度增加。糖尿病患者在高血糖狀態下血液處于高滲狀態，導致血液黏度增加[13]。高脂血癥可損傷血管內皮細胞，導致內皮細胞合成前列腺環素(PGI2)能力下降，導致血小板功能亢進，纖溶酶活性下降，從而引起總纖溶活力下降，導致血液黏度增加[14]。臨床上強力脫水劑、利尿劑的應用會導致全血黏度及血細胞比容升高，止血藥物的應用會導致纖維蛋白及凝血因子處于易激發狀態[15]。

本研究中顱腦損傷患者血液黏度正常組術后局部腦梗死、術后再出血、遲發顱內血腫、腦水腫發生率及病死率均低于血液黏度升高組及高黏血癥組，而高黏血癥組以上指標均高于血液黏度升高組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示血液黏度增加與顱腦損傷患者術后并發癥的發生有密切的關系。考慮原因為血液黏度增加會導致手術切面低黏性及加大出血傾向，增加患者術后手術創面滲血及再出血概率。另外血液黏度增加導致血小板聚集性增加，使血液處于高凝狀態，促使血栓形成，增加腦梗死發生風險。

綜上所述，顱腦損傷患者血液流變學指標的改變與合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，術中應用脫水劑、利尿劑、止血藥物有關。顱腦損傷患者術前血液流變學指標改變會增加血液黏度及引起術后并發癥的發生。

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