簡談醫保和商保

宋玉彩

[摘要]目前我們國家的社會醫療保險深化改革已經在大部分城鎮開動，但是由于我國還處于社會主義初級階段，生產力發展水平有限，還不能象其它經濟發達的國家一樣，實行全面的醫療保障。自實行社會醫療保障以來，由于各種原因導致的社會醫療保險費用飛速增長，使社會醫療保險費用不斷增長成為比較突出的問題。

[關鍵詞]醫療保險 醫療保障 保險費用

根據我多年從事醫療保險工作經驗，就如何減輕參保職工個人醫療費用的負擔，探討下社會醫療保險與商業醫療保險結合的必要性和可行性

一、社會醫療保險的發展和現存的問題

深化改革社會基本醫療保險制度，保障職工基本醫療保險是社會主義市場經濟體制改革的客觀要求和重要保障，社會醫療保險制度的建立與發展，有著至關重要的影響和意義，代表著著我國職工醫療保障從單位保障制度向社會保險型醫療保險制度的轉軌，代表著福利保障的公費醫療和勞保醫療向互助共濟有效約束的基本醫療保險機制的轉換。

我國的基本醫療保險制度建立，已經進入到了一個相對嶄新的歷史時期。在這個條件之下，不僅為廣大企事業單位擺脫了沉重的醫療費開支的負擔，輕裝上陣，一心抓生產，而且給因資金困難長期無法報銷醫療費的企事業單位的廣大城鎮職工帶來了切身利益。所以說，醫療保險制度的建立，一是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。二是醫療保險解除了勞動著的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率。三是保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。四是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。新的醫療保險制度已經覆蓋到全國絕大多數城市。但是在醫療消費上給藥品、診療和醫療服務設施等規定了使用范圍，因此個人還需要負擔一定比例的醫療費用。從近年來看社會基本醫療保險結算情況，仍有許多參保患者的家庭因病致貧，特別是家庭中患有大病、重病和慢性病的，即使中等收入的家庭，也會因此走向貧困。雖然政府對一些低保人員和低收入的家庭給予了一定的醫療補助，但從根本上未能解決問題。

二、商業保險的發展和問題

近幾年我國商業保險公司都相繼開展了各類醫療保險。但是各類險種業務開展的差強人意。商業醫療保險發展的不好，主要的原因有：①索賠范圍太狹窄，這樣就不能滿足投保人各類疾病治療的要求。②索賠金額固定，只按照投保定額給予，根本無法解決投保人負擔過重的問題。③手續繁瑣，并且等待期限長。④誠信度不高。

三、社保與商保結合的必要性

環境污染和精神壓力等很多因素，使現在許多人的健康狀況低下。所以我們要預防疾病。然而面對看病難，看病貴的醫療現狀，即使人們有醫保，不少醫療費用依然要自己負擔，所以醫保和社保結合十分必要。醫療保險是由國家制定的，而商業保險是健康保險的范圍。雖然兩種保險不同，但是二者都是通過建立醫療保險基金的方式為被保險人在患病時提供經濟幫助。

醫療保險許多目錄外的藥費是不能報銷的，許多各項檢查費用需要先負擔一定比例的費用，丙類藥費也是不屬于報銷費范圍類的，這些都可以成為商業保險的發展空間。要解決大病個人醫療費負擔過重的問題，就要兩者有效結合為患者帶來福利。

四、醫保與商保結合的可行性

近幾年國家出臺了一系列政策，鼓勵商業保險在醫療保障體系中解決并減少目前遇到的問題。商業保險漸漸參與到基本醫療保險中，從中吸取些經驗，提出可行的做法，讓商保更好的服務于醫保。

社會醫療保險費用報銷有起付線和封頂線，在這之外的醫療費用，社會醫療保險不支付。如惡性腫瘤的治療、換腎手術等，社會醫療保險費用要高達幾萬元甚至幾十萬元，一般家庭是難以承受的。又如藥品目錄外的藥品及一些高額診療技術等費用，是不報銷的，這也為商業醫療保險提供了發展空間。商業醫療保險與社會醫療保險有機結合，可以為患者建立多層次的保障。商業醫療保險與社會醫療保險有效的結合，可以使投保人花較少的錢投保，就可以滿足社會醫療保險之外的醫療消費需求。商業與社會醫療保險結合，可以逐步實現，首先保障減少參保人基本醫療保險支付范圍內個人負擔部分的費用；再者根據參保人的經濟收入情況，開展保障參保人基本醫療保險支付范圍外醫療費用的險種。

商業保險與基本醫療保險有機結合，可以提高人民保障程度、引導患者有序就醫、也使社會保障體系更加全面并富于彈性，為政府在醫藥衛生管理和社保基金風險防范方面做出一定貢獻，達到參保人員、政府、商保共贏局面

五、社會保險與商業保險結合的可操作性

商業醫療保險與社會醫療保險的工作，都采用了信息網絡化管理，在這個現有的基礎上，就很容易實現社會醫療保險與商業醫療保險有機結合。社會醫療保險和商業醫療保險管理系統都實現了聯網，不但可以減少管理和業務人員，減少工作量和提高工作效率，而且可以簡化理賠流程，縮短辦事周期。由于參加基本醫療保險患者的結算已經過嚴格審核和把關，所以商業保險公司復核工作比較簡便。

六、社會醫療保險與商業醫療保險結合的建議

近幾年的實際情況顯示，社會基本醫療保險制度已經進入了實質性的操作階段，伴隨著商業醫療保險的熱潮也會而來。但總體情況看，商業保險市場并未得到很好地發展，沒有從本質上對社會基本醫療保險進行有效補充。所以在深化和完善醫療保險制度的同時，補充發展商業醫療保險顯得尤為重要。政策要明確，商業醫療保險才有補充發展的空間；國家政府要從保障廣大人民健康水平的大局出發，引導和幫助發展商業醫療保險事業。

商業醫療保險公司應積極加強市場調研活動，積極開發適銷對路的醫療保險險種，在二者之間尋找合理的結合辦法，促使二者共同發展。

終上所訴基本醫療保險在我國范圍內基本普及，但是我國商業醫療保險普及率還很低。所以商業醫療保險的發展是很必要的，在大力開發城鎮社會醫療保險的同時。商業醫療保險可以合理分擔社會醫療費用，解決職工醫療保險中過度醫療消費問題，更好的為人提供基本醫療服務。還有利于提高人們的健康投資意識，引導人們的健康消費，并為國家經濟發展提供一定數量的長期可使用資金。所以社會醫療保險和商業醫療保險結合并大力發展是非常必要的。