ECMO聯合機械通氣在重度吸入性肺損傷患者院內轉運的安全管理

鄭雅鳳，閆 紅，張 晶，王水林，李玉堂，郭春文，許翠玲

0 引 言

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是搶救危重患者生命的新技術，可暫時代替肺的功能，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，改善機體氧代謝，降低病死率，是大部分經過傳統治療無效的呼吸衰竭患者的最佳治療手段[1-2]。重度吸入性損傷可直接損傷肺實質，嚴重威脅患者生命[3]。ECMO機器持續正常運轉是保證患者治療、維系生命的基本條件[4-5]。在臨床治療過程中，由于病情需要對患者進行轉運，但在轉運中存在機器不能正常運轉、患者管路脫落等風險，危及患者生命[6]。針對這些問題，我院在ECMO聯合機械通氣對重度吸入性肺損傷患者進行院間轉運的安全管理中取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2016年3月我科收治的3例重度吸入性肺損傷患者，年齡19～23歲，平均年齡(20.6±2.08)歲，均因“發煙罐煙霧吸入后咳嗽、胸悶、呼吸困難5h”入院，本組患者既往均無基礎疾病。CT示：雙肺大片斑片影、縱隔積氣。診斷為：重度吸入性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥、縱隔氣腫。入院后病情呈逐漸惡化趨勢，且進展迅速，純氧狀態呼吸機支持及長時間俯臥位通氣下，氧合指數持續在60～80之間，呼吸動力學峰壓最高45 cmH2O，于入院10 d后應用ECMO聯合機械通氣支持。期間因病情變化需要，進行院內轉運共5例次，其中氣管插管3例次，氣管切開2例次。

1.2 實施方法

1.2.1成立ECMO轉運安全管理小組小組成員5人，均受過專業ECMO培訓，由經驗豐富臨床醫護人員組成，其中高級職稱醫師1人、ECMO主治醫師1人、呼吸治療師1人、主管護師2人。由科主任組織轉運小組召開會議，制定人員職責，擬定轉運方案與流程，充分探討轉運途中風險及應對措施制定預案，見圖1。高級職稱醫師負責運途中的整體協調指揮及意外事件的處理；呼吸治療師負責氣道安全管理及意外脫管的處理；ECMO管床主治醫師負責體外膜肺灌注系統正常運行；主管護師分別負責密切觀察生命征、管路管理、給藥、記錄。

圖1 ECMO院內轉運流程圖

1.2.2轉運前籌備① 評估患者病情:為高效安全的轉運，由高級職稱醫師召集小組成員于床邊評估患者病情，著重評估呼吸系統、循環系統的穩定性，預見性掌握可能出現的突發事件制定預案。評估完畢，告知家屬并簽署轉運知情同意書，做好患者及家屬的依從性。② 轉運物品準備:轉運專用急救箱，備有急救藥品：腎上腺素、胺碘酮、平衡液、0.9%氯化鈉注射液500 mL等；氣道用品：簡易呼吸氣囊、吸痰管、氣管插管、牙墊、口鼻咽通氣管等；注射用品：消毒用品、注射器、三通延長管、輸液器等。此外轉運所需的設備主要包括轉運呼吸機、轉運心電監護儀、除顫儀、便攜式吸引器、輸液泵、微量泵、氧氣瓶等一切設備均處于備用狀態。ECMO機器準備，國外報道ECMO轉運中最常見的不良事件包括電源故障[7]。首先關閉水箱節電能源，再次確認ECMO機器蓄電池充滿電、血泵手搖柄及耦合劑處于備用狀態。③ 開啟院內轉運的綠色通道:包括轉運途中的相關科室的溝通配合，設置途中應急救治點，精確預算轉運時間，制定轉運路徑，轉運通道的清理及專用電梯的備用狀態。

1.2.3轉運途中管理①轉運出發前試運:轉運物品準備完畢，將患者四肢進行約束，盡量選擇原有病床減少搬運引起的管道脫落。1名主管護師攜帶轉運急救箱及已配置的鎮靜劑、0.9%氯化鈉注射液500 mL連接三通接靜脈通道以備搶救時應用，出發前再次確認各管路的置入深度及通暢情況，檢查輸液泵及微量泵電源及運行是否正常，空尿袋夾閉尿管，防止轉運時逆流；另1名主管護師檢查便攜式心電監護儀的性能及儲蓄電池是否完好，設置好報警參數，對患者進行充分吸痰，檢查氣管插管套管/氣管切開套管是否妥善固定，氣囊壓力是否合適，攜帶轉運記錄單并準確記錄轉運前的各管路置入深度、各項生命體征、轉運呼吸機參數及ECMO的各項參數；呼吸治療師攜帶并檢查簡易呼吸氣囊，根據呼吸力學評估、murray評分、氧合指數(PaO2/FiO2)等情況，將患者人工氣道連接至便攜式轉運呼吸機輔助呼吸并調整呼吸模式及各參數值，根據轉運的距離和氧氣瓶的容量，再次評估氧氣及備用氧氣瓶是否充足，備用氧氣瓶至于床尾；ECMO主治醫師攜帶血泵手搖柄與主管護師雙人檢查并記錄ECMO管路的置入深度、各管路的銜接及ECMO主機、離心泵、氧合器的運轉情況,以上人員檢查并核實完畢后均需匯報高級職稱醫師；高級職稱醫師經再次確認：各管道通暢妥善固定，儀器連接患者狀態良好，試運行2 min后無不良情況，與相關科室、應急設置點、轉運通道清理、電梯待命溝通到位，告知預計到達時間，準備完畢后開始準備轉運。②轉運途中的觀察:密切觀察生命體征變化，由2名主管護師分別站在轉運床頭兩側， 1名負責靜脈通路是否通暢、管道連接有無牽拉脫落、微量泵速度是否準確，預見性掌握可能出現的問題并及時處理；另1名負責密切觀察并準確記錄轉運過程中患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、意識狀態、轉運呼吸機和ECMO的各項參數，以及病情變化、用藥情況等。在氣道管理上，呼吸治療師與轉運呼吸機同側，負責人工氣道管理及轉運呼吸機工作正常運轉，注意氣管切開及氣管插管的位置、氣囊壓力、供氧情況及鎮靜肌松的效果，密切監測SpO2、呼吸頻率節律、潮氣量及氣道壓力，出現警報及時處理，減少因呼吸機性能不良而導致的轉運風險。ECMO管理，主治醫師于ECMO同側，注意觀察穿刺部位有無滲血、置管周圍皮膚顏色及張力判斷有無出血、置管側肢體血運及足背動脈搏動情況；密切觀察動脈端與靜脈端的血液顏色、導管是否抖動、管道是否有微血栓或空氣的形成；出現異常情況及時處理，確保ECMO治療在轉運中順利運作。高級職稱醫師負責轉運過程中的整體指揮協調外，于床尾協助主治醫師密切觀察各參數值，出現流量與轉速不相符時，提示可能導管貼壁、受壓、血容量不足或血栓的形成；出現血氧飽和度下降，應立即檢查氣源供氣情況及供氧管路是否扭曲、受壓等；血液動力學發生變化時，應先檢查輸液泵/微量泵運行情況，判斷有無內臟出血等并發癥并及時處理，條件允許應借助床邊彩超行心功能及容量狀態評估。③ 檢查過程中的配合:患者搬至檢查床前，護士將輸液管路減至最少，僅留下血管活性藥物通路持續泵入，并給予充分鎮靜，減少搬運時由于患者躁動導致氧耗。搬運過程中由高級職稱醫師統一指揮，各司其職，保持機器與患者的同步進行。為防止各管道的牽拉及脫落，在搬運前各小組成員應提前根據管路長度和儀器線路的長度判定儀器的擺放位置，本組5例次患者均采用VV-ECMO模式，置管位置分別為右側頸內靜脈與右側股靜脈，CT檢查時各儀器擺放位置為：便攜式呼吸機置于患者的左側，微量泵至于患者的右側，ECMO置于患者兩腿之間，心電監護儀器置于床尾。密切觀察病情變化及儀器設備的正常運轉，及時處理突發事件，確保患者在檢查過程中的安全。

1.2.4轉運后的安全處置患者安返病房后，由轉運小組人員負責相應的管路及儀器設備的調整，進行終末消毒，及時做好記錄。并由高級職稱醫師組織轉運小組進行ECMO院內安全轉運總結。

2 結 果

5例次重度吸入性肺損傷患者在ECMO聯合機械通氣的輔助下均安全轉運，平均用時約30 min。轉運過程生命體征平穩，無一例出現管道脫落、低氧血癥、儀器故障、病情變化或加重，無不良事件發生。但在轉運過程中也有存在不足，院內轉運評估記錄單需在今后的經驗中總結不斷完善。

3 討 論

機械通氣是嚴重呼吸窘迫綜合征的治療手段，但也是導致呼吸機相關性肺損傷的問題之一[8]。對于需要實施ECMO聯合機械通氣患者，在轉運過程中受時間、距離、設備等多種制約，轉運風險極大。

本研究通過有限的病例，對ECMO聯合機械通氣患者院內轉運安全管理體會總結如下：①重癥患者轉運應由接受過專業訓練，具備有重癥患者轉運能力的醫務人員實施。組建ECMO轉運安全管理小組，應具有應用機械通氣轉運患者的經驗基礎上，進行相關技能的培訓，從而增加醫護人員的自信心，同時增強其對轉運過程中突發事件的應對能力。②研究發現，44%的患者在轉運過程中出現的并發癥是可以通過良好的方案來預防。轉運前對患者的病情進行綜合評估，組織轉運人員召開會議，根據病情充分討論轉運中的風險及應對措施，擬定詳細轉運方案、制度、流程及院內轉運評估記錄單[9]。③開啟綠色通道，與相應科室進行協調溝通，后勤保障到位。5例次轉運時間均約為30 min，在規劃路徑時，途中設計3個應急救治點，并備好相應急救設備，包括急救車、除顫儀、氧氣瓶、吸引器等。確?；颊咴谵D運途中出現病情變化或其他意外時，能夠在1 min內送入應急救治點搶救。④轉運人員的資格和能力關系到轉運時患者的安全。明確人員分工及職責，轉運前根據所分配的任務，小組成員進行各項評估備物后，由高級職稱醫師再次確認，將患者與轉運設備連接試運行2 min后，開始轉運。轉運途中的按照儀器擺放的位置，途中監測觀察內容，設置護送人員的所站的位置，使患者在轉運途中、檢查時得到密切的觀察，為突發事件做預見性的預防，提高轉運的安全性。

通過本組5例次ECMO聯合機械通氣危重患者的轉運，在轉運前病情綜合評估，擬定詳細轉運方案，周密的轉運流程，合理人員分工，途中密切監測觀察、預見性的并發癥預防，制定應急預案，從而降低轉運風險，保障患者安全，有效防范不良事件的發生。

[1] 詹慶元,李緒言,孫 兵.體外膜氧合治療成人重癥呼吸衰竭的指征[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(6)：479-480.

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[5] 孟彥苓,余昆容.1例體外膜肺氧合治療患者院內轉運的護理[J].中華現代護理雜志，2013,19(20)：2455-2456.

[6] 中華醫學會重癥醫學分會.《中國重癥患者轉運指南(2010)》(草案)[J].中國危重病急救醫學,2010,22(6)：328-330.

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