不同HbA1c水平與糖尿病患者白內障術后角膜內皮形態的相關性分析

劉和忠，孟 希，龔 鎧，李 響

0 引 言

手術是治療白內障的主要手段,正常的角膜內皮形態和功能是手術成功的重要保障。對于糖尿病并發白內障的患者,由于血糖升高或者不穩定,影響到角膜葡萄糖的正常代謝,延遲了術后角膜組織修復。白內障術前需常規檢測空腹血糖，但是血糖值只反應某一時點的血糖,且易受降糖藥物的影響。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)則代表過去2～3個月血糖控制的平均值，并偶爾受血糖變化的影響，因此對HbA1c進行測定，更能說明過去一段時間血糖控制的程度[1]。對于HbA1c的控制指標國際上有較明確的規定，國際糖尿病聯盟 (IDF)建議HbA1c控制標準為<6.5%，而我國將糖尿病患者HbA1c的控制標準定為6.5%以下。當HbA1c>8%，表示血糖控制不理想，需加強血糖控制[2]。因此本文就將不同HbA1c水平與糖尿病患者白內障術后角膜內皮形態進行相關性分析，從而進一步指導白內障臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧2012年1月至2014年12月南京市中心醫院內分泌科確診的2型糖尿病的白內障非超聲乳化加人工晶體植入患者,共99例112眼，男52例60眼，女47例52眼。年齡52～82(67.16±12.35)歲。病程1個月～16年，術前空腹血糖3.9～8.5 mmol/L。排除葡萄膜炎、青光眼、角膜病等眼部疾病；無嚴重手術并發癥。按術前空腹血HbA1c水平[5.20～10.80(6.40±1.14)mmol/L]分為3組：HbA1c≤6.5%組，30例37眼，男16例18眼，女14例19眼，年齡55～82(69.43±10.11)歲；6.5%8.0%組，37例40眼，男20例23眼，女17例17眼，年齡55～78(69.43±11.87)歲。同期行白內障非超聲乳化加人工晶體植入的非糖尿病患者作為對照組，空腹血HbA1c≤6.5%，40例49眼，男22例26眼，女18例23眼，年齡51～85(66.07±14.05)歲，也排除葡萄膜炎、青光眼、角膜病等眼部疾病。4組患者在平均年齡和性別構成均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1檢查方法及觀察指標分別于術前、術后1 d、術后1周及術后1個月，使用TOMEY角膜內皮細胞儀行角膜內皮形態檢查，均測量3次后記錄平均值，均由同一位有經驗的技師完成。檢測指標：角膜中央內皮細胞密度(cell density，CD)、細胞面積變異系數(coefficient of variation，CV)、六邊形細胞百分比(percentage of hexagonal cells，6A%)。測定血HbA1c值用液相色譜法。對于所有經內分泌科確診為2型糖尿病的白內障患者，將HbA1c水平分別與CD、CV、6A%行相關性分析。

1.2.2手術方法所有患者的白內障手術均由同一名熟練的副主任醫師完成：均在0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉下，12點鐘方位角膜做寬3.2 mm的反弧形鞏膜隧道切口，進入透明角膜內1.5 mm，主切口右側約三點方位做2 mm輔助切口。前房內注入Healon黏彈劑，連續環形撕囊，水分離皮質和囊膜。手法碎核，機械碎核將其逐個分成碎塊，取出晶狀體核。雙套管清除晶體殘留皮質,并前囊膜下和晶體后囊拋光。前房內注入粘彈劑后使用注入器囊袋內植入折疊人工晶體，吸除透明質酸鈉, 鞏膜切口自閉，球結膜瓣電凝復位。

2 結 果

2.1角膜內皮細胞形態學的比較術前4組患者CD、CV和6A%差異均無統計學意義(P>0.05)。術后4組各時間點CD均較各自術前減少，CV增加，6A%降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；3組不同水平HbA1c糖尿病組與同時間點對照組相比,只有在HbA1c>8.0%時，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同水平的HbA1c與角膜內皮形態的相關性分析Spearman相關性分析顯示：HbA1c與CD呈負相關關系(r=-0.423，P<0.05)。HbA1c與CV正相關關系(r=0.464，P<0.05)。HbA1c與6A%無相關性關系(P>0.05)。

組別n術前術后1d術后1周術后1個月對照組40 CD(個/mm2)2719±82．822652±94．75#2620±98．48#2557±97．54# CV(%)35．24±2．1636．76±2．53#39．81±2．96#43．65±2．97# 6A(%)52．92±2．5549．33±2．72#43．25±2．89#38．84±2．95#HbA1c≤6．5%組30 CD(個/mm2)2702±75．532637±72．11#2588±85．06#2522±89．44# CV(%)35．51±2．6438．．25±3．57#41．28±3．84#45．97±4．13# 6A(%)52．75±2．8248．39±2．94#42．57±2．96#37．21±3．66#6．5%8．0%組37 CD(個/mm2)2668±98．762476±314．49?#2370±115．71?#2317±122．77?# CV(%)35．57±3．7741．98±4．66?#45．54±5．41?#50．34±6．12?# 6A(%)52．18±3．5344．67±4．21?#41．62±6．55?#36．71±4．85?#與對照組比較，?P<0 05；與術前比較，#P<0 05

3 討 論

角膜內皮因其具有特殊的單層六邊形細胞鑲嵌結構，從而成為保持角膜透明以及相對脫水狀態的的重要部分[3-5]。Yang等[6]認為普通白內障患者和糖尿病患者角膜內皮細胞比較，不存在統計學差異。Roszkowska等[7]發現正常人與糖尿病患者角膜內皮細胞密度、細胞形態和中央角膜厚度相比，有統計學差異。馬聰慧等[8]認為糖尿病患者角膜內皮細胞變異系數增大，六邊形細胞百分比下降，而細胞密度差異無顯著性。

小切口非超聲乳化白內障吸除術是目前基層醫院眼科常采用的白內障手術方式。相對于白內障超聲乳化術，小切口非超聲乳化白內障吸除術對角膜內皮的損傷更小[9-11]。本研究采用的是小切口非超聲乳化白內障吸除術，雖然避免了超聲能量對角膜內皮的損傷，但還是可能出現由手術造成角膜內皮細胞的損傷及缺失。當角膜內皮細胞數量超過臨界代償能力，比如只有500個/mm2左右時，將導致角膜內皮失代償，引起大泡性角膜病變[8]，從而嚴重導致視力下降，這是白內障手術引起的重要并發問題之一。

內皮細胞能量主要來自于房水中的葡萄糖以及儲存在內皮細胞內的糖元。高血糖刺激醛糖還原酶過度糖基化[12]，Na+-K+依賴式ATP酶活性減低[13-14]，從而造成角膜葡萄糖的代謝失常，角膜基質層發生代謝性酸中毒，進而出現角膜內皮細胞功能和形態的改變。糖尿病患者功能儲備比正常人低，且糖尿病患者角膜更易受到損傷影響。但本文中3組糖尿病患者CD、CV、6A%較對照組均無統計學差異，而在術后1 d、1周、1個月與對照組對應的時間點測定值均有統計學差異(P<0.05)，推測在非應激狀態，如果平時血糖能夠有效控制，則角膜內皮形態及功能尚能維持在一定水平，但是在手術等應激狀態下，HbA1c水平越高，角膜內皮細胞更容易出現功能的紊亂。本文相關分析顯示HbA1c與CD呈負相關關系，與CV呈正相關關系，與6A%無相關性關系，提示HbA1c敏感地影響到角膜內皮密度及細胞面積變異系數。有文獻報道角膜內皮細胞長期處于高血糖狀態，更易增加“角膜脆弱性”[15-16]，糖尿病患者的角膜內皮在手術中更易造成損傷。

通過本研究，可以得出術后角膜內皮功能與術前HbA1c相關，術前值越低，術后損傷越輕。因此，我們提倡在手術前對患者角膜內皮進行評估，尤其糖尿病患者，術前應該將血糖控制好,同時將 HbA1c作為檢測的重要指標，并控制在8.0%以下，最好控制在6.5%以下，患者對手術的耐受性高，術后角膜內皮功能較好，出現角膜內皮失代償的概率較小。我們可以將HbA1c作為白內障防盲復明手術前病源篩查的一項重要指標，以提高手術質量。

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