體外沖擊波治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石中螺旋形雙J管的臨床應(yīng)用

李 牧 張志剛 吳錫坤 莫志鋒

廣東省東莞市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523000

針對(duì)復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，選擇體外沖擊波碎石術(shù)前放置輸尿管支架管對(duì)預(yù)防腎絞痛及石街形成存在重要的臨床依據(jù)，所以這樣的方式是值得采用的[1]。但是也存在一些副作用，即在對(duì)螺旋形雙J管進(jìn)行放置的過(guò)程中，很容易導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，如下尿路感染，通過(guò)刺激下尿路導(dǎo)致引發(fā)炎癥，出現(xiàn)血尿或者膀胱有痛感[2]。通過(guò)以往的研究發(fā)現(xiàn)，在未放置雙J管進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）治 療在臨床上很難達(dá)到預(yù)期的效果，所以針對(duì)2.0厘米直徑以上的結(jié)石，大部分研究人員以行雙J管留置進(jìn)行診斷﹑治療[3]。現(xiàn)對(duì)2015年1月～2017年2月間我院收治復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者給予體外沖擊波碎石術(shù)治療的取得的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究資料共計(jì)60例，均為2015年1月～2017年2月間我院收治給予體外沖擊波碎石術(shù)治療的復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者60例，其中男32例，女28例，年齡23～68歲，平均年齡45.5歲，根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組采用術(shù)前放置螺旋形雙J管，對(duì)照組采用術(shù)前放置普通雙J管，兩組患者在一般資料方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有相應(yīng)的可比性。本次研究經(jīng)東莞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并予以實(shí)施。

1.2 方法

兩組均采用體外沖擊波碎石機(jī)給予治療。在診療過(guò)程中，于碎石前采用行尿道表面進(jìn)行局部麻醉，借助膀胱鏡放置人體螺旋形雙J管。在進(jìn)行放置的過(guò)程中安排一名醫(yī)生同時(shí)操作體外沖擊波碎石術(shù)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行X線平掃或B超檢查，對(duì)患者的結(jié)石位置進(jìn)行定位。根據(jù)時(shí)間的長(zhǎng)短設(shè)置沖擊能量，一般最初沖擊能量調(diào)整到正常能量的50%以內(nèi)，逐漸按照10%的浮動(dòng)增加沖擊能量，但調(diào)整的最大限度不能高于正常能量的110%，在調(diào)整過(guò)程中電壓始終需要保持在21kV，沖擊的次數(shù)設(shè)定為大于1500小于4000次。治療結(jié)束后，需要對(duì)沖擊次數(shù)進(jìn)行核查，并隨時(shí)記錄2～3個(gè)月內(nèi)各種主要并發(fā)癥發(fā)生的情況，最后在2 ～ 12周后經(jīng)尿道膀胱鏡取出雙J管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者ESWL次數(shù)﹑一次粉碎率及排石時(shí)間的變化情況，同時(shí)對(duì)術(shù)后患者的術(shù)后并發(fā)癥狀況進(jìn)行詳細(xì)的跟蹤調(diào)查，并做好相應(yīng)的記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和分析，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用百分比進(jìn)行表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者通過(guò)治療后的臨床效果比較

結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)兩組患者ESWL的實(shí)施次數(shù)﹑排除體內(nèi)結(jié)石的周期，結(jié)石一次性粉碎的幾率以及碎石成功率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者上述指標(biāo)中均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者在治療后臨床效果方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1，2所示。

表1 兩組患者通過(guò)治療后臨床效果比較

表2 兩組患者碎石成功率比較情況[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為60.00%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)多年的臨床實(shí)踐結(jié)果證實(shí)，針對(duì)腎或輸尿管結(jié)石（長(zhǎng)徑＞2.0cm）采用ESWL治療時(shí)，患者在將體內(nèi)結(jié)石進(jìn)行排除的過(guò)程中很容易引發(fā)尿路發(fā)生梗阻現(xiàn)象，這種現(xiàn)象嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)腎積水，敗血癥，有的患者會(huì)發(fā)生腎功能損傷或不全等癥狀[4]。還有部分的研究人員表示，在形成誘發(fā)梗阻的病例中，碎石前采用雙J管留置方式，且結(jié)石的長(zhǎng)徑小于2厘米大于1.5厘米的，在現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)中缺乏有力的可實(shí)施性[5-7]。在泌尿系結(jié)石的臨床治療中使用ESWL現(xiàn)已得到了廣泛的應(yīng)用，ESWL中的沖擊波具有空化和盈利等主要作用，這樣能夠?qū)Ⅲw內(nèi)的結(jié)石或結(jié)石團(tuán)進(jìn)行粉碎性摧毀[8-10]。但是對(duì)于在結(jié)石附近空余的距離越小，對(duì)結(jié)石徹底粉碎的難度就會(huì)大大增加。在現(xiàn)階段對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療中，一般容易擊碎的結(jié)石為腎盂結(jié)石，難度較大的為輸尿管結(jié)石，主要是由于腎盂結(jié)石周圍的空間較大較易擊碎，而輸尿管結(jié)石會(huì)存在比較狹窄的空間距離，導(dǎo)致患者的尿液無(wú)法正常的流入結(jié)石間的裂口中，沖擊波對(duì)于結(jié)石的空化處理就達(dá)不到預(yù)期的最佳效果，所以較為難碎石[11]。但是如果采用置入螺旋形雙J管對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行治療，這樣就能夠?qū)⒔Y(jié)石位置的輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，也可以解決輸尿管周圍的結(jié)石和管道發(fā)生粘連的現(xiàn)象，促進(jìn)患者尿液和結(jié)石的充分接觸，提高沖擊波的空化作用，這樣就能更好的將狹窄距離的結(jié)石進(jìn)行粉碎[12]。

本次研究的輸尿管結(jié)石患者均為復(fù)雜型，這種類型的結(jié)石主要表現(xiàn)為體積較大，比較容易引發(fā)炎癥粘連﹑狹窄等狀況，也有可能產(chǎn)生息肉樣增生的現(xiàn)象。所以在手術(shù)過(guò)程中需要注意一下問(wèn)題：（1）選取合適的螺旋形雙J管，在放置的過(guò)程中需要借助X線透視工具，以此來(lái)保障螺旋彈性圈可跨越結(jié)石縱軸，以達(dá)到相對(duì)應(yīng)的空間擴(kuò)展效果。（2）避免應(yīng)雙J管的放置而增加感染幾率。（3）螺旋形雙J管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般在3個(gè)月之內(nèi)就應(yīng)取出，避免造成輸尿管黏膜充血等并發(fā)癥。

據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)表明，采用置人螺旋形雙J管后，ESWL可提高工作效率，達(dá)到良好的治療效果，且能夠一次性清除結(jié)石，從而縮短患者排石所用的時(shí)間[13]。據(jù)本次研究結(jié)果表明，對(duì)照組的ESWL次數(shù)﹑排石時(shí)間﹑一次性粉碎率均低于觀察組效果。主要是因?yàn)槁菪坞pJ管在體外沖擊波治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石中比普通形狀的雙J管對(duì)后期的治療效果更加理想，螺旋形雙J管與普通型雙J管相比，具有較大的優(yōu)勢(shì)，例如其螺旋彈性圈的直徑介于15 ～ 18毫米之間，在置入患者結(jié)石位置的輸尿管后會(huì)引發(fā)其擴(kuò)張，大大增加了尿液和結(jié)石的接觸，促進(jìn)沖擊波的空化作用，有效的將狹窄距離的結(jié)石進(jìn)行粉碎[14]。通過(guò)以往對(duì)體外沖擊波術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后引發(fā)的不良反應(yīng)與石街的發(fā)生幾率關(guān)系較大，也和術(shù)前放置雙J管的位置有一定的關(guān)系[15]。

經(jīng)本文實(shí)驗(yàn)表明，兩組病患石街的發(fā)生率有所區(qū)別，基本與報(bào)道一致。結(jié)合本文資料顯示，在體外沖擊波對(duì)復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的治療中發(fā)現(xiàn)，螺旋形雙J管的置入會(huì)使患者的臨床治療效果更加理想，對(duì)結(jié)石的粉碎更佳，所以在體外沖擊波治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的治療中螺旋雙J管具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床治療中廣泛使用和推廣。

[1] 錢永，王肖，劉彬，等.體外沖擊波和輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石療效評(píng)價(jià)的Meta分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（2）：180-186.

[2] 趙秀敏.不同時(shí)期體外碎石治療輸尿管結(jié)石的療效比較 [J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（2）：191-193.

[3] 華慶生，龍兆麟，吳世皓，等.斜臥截石位行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡下取石術(shù)在復(fù)雜性輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，21（3）：199-203.

[4] 張鵬，鄭少斌，杜躍軍，等.雙J管在體外沖擊波治療單發(fā)腎結(jié)石過(guò)程中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，23（7）：64-65.

[5] 張正龍，程偉，張繼來(lái).置入雙J管再行體外沖擊波碎石治療較大腎結(jié)石體會(huì)（附{63例病例報(bào)告）[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)牛民，2012，19（22）：3105-3106.

[6] 李步堂.雙J管在較大結(jié)石行體外沖擊波碎石中的作用 [J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，23（30）：49-50.

[7] 田兵，霍楠楠，李勇，等.螺旋形雙J管在體外沖擊波治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，13（25）：325-327.

[8] 張春梅，劉貴鵬，范長(zhǎng)友.宮頸癌術(shù)前預(yù)置雙J管在術(shù)后補(bǔ)充放療前最佳拔管時(shí)間的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，9（5）：132-134.

[9] Teng-Kai Yang，Hung-Ju Yang，Liang-Min Lee，Chun-Hou Liao. Body mass index and buttock circumference are independent predictors of disintegration failure in extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi[J].Journal of the Formosan Medical Association，2012，11（9）：178-180.

[10] 范長(zhǎng)友，劉貴鵬.術(shù)前預(yù)置雙J管在宮頸癌術(shù)后放療前后拔管時(shí)機(jī)的臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，21（12）：267-269.

[11] 郝宗耀，劉明，梁朝朝，等.輸尿管軟鏡術(shù)前留置雙J管的療效觀察[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，9（3）：98-100.

[12] 徐遵禮，朱建平，張前興，等.輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)與輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，14（11）：187-188.

[13] 黃俊蘭，李九智，文彬.新疆地區(qū)少數(shù)民族留置雙J管患者尿路感染的細(xì)菌學(xué)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，23（21）：387-390.

[14] 趙伊立，孫發(fā)，孫超，等.M受體阻滯劑聯(lián)合α受體阻滯劑治療留置雙J管患者下尿路癥狀的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志，2015，11（5）：243-246.

[15] 郭曉健，楊麗珠，梁麗莉，等.體外沖擊波碎石術(shù)治療雙J管石垢致拔管困難者的療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2014，13（11）：216-218.