寒潮天氣時PICC門診腫瘤患者導管堵塞率的變化及相關危險因素分析

伍惠鳳 陳寶珠 劉興麗▲ 江斯敏

1.南方醫科大學順德醫院 （廣東省佛山市順德區第一人民醫院）護理部，廣東佛山 528300；

2.南方醫科大學順德醫院 （廣東省佛山市順德區第一人民醫院）腫瘤科，廣東佛山 528300

經外周穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）目前在臨床上廣泛使用，但會出現各種并發癥，導管堵塞便是其中之一。文獻報道導管堵塞率為2.4%～7.4%[1-3]。2016年1月下旬，珠三角地區劇烈降溫，廣州城區出現有氣象記錄以來第一次降雪[4]。在此期間，我院PICC門診接診的腫瘤患者導管堵塞率明顯升高。天氣因素會否導致導管堵塞率上升，此前未見報道。利用這次百年難遇的寒潮時機，對寒潮天氣與PICC門診患者導管堵塞的影響及相關因素進行分析，為低溫天氣下院外PICC患者的護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究包含導管堵塞率的比較和導管堵塞相關危險因素分析兩方面。

1.1.1 導管堵塞率的比較 患者納入標準：（1）明確診斷為惡性腫瘤；（2）置管后，每周一次定期到我院PICC門診進行護理；（3）在靜脈化療間歇期。排除標準:（1）未明確診斷為惡性腫瘤；（2）全部化療療程已結束超過1個月；（3）置管后，曾在外院進行過PICC護理；（4）未定期進行PICC護理。根據納入及排除標準，按患者就診的時間分為三組：寒潮前期組﹑寒潮期組和寒潮后期組。《寒潮等級》國家標準（GB/T 21987-2008）將寒潮定義為：使某地的日最低（或日平均）氣溫24h內降溫幅度≥8℃，或48h內降溫幅度≥10℃，或72h內降溫幅度≥12℃，而且使該地日最低氣溫≤4℃的冷空氣活動。根據中國氣象數據網的數據，順德2016年1月22 ～ 24日的72h內最低氣溫由12℃降至0℃，符合寒潮的定義。至28日順德地區最低氣溫才回升至12℃以上。由于患者進行PICC護理的最長間隔為7d，因此本研究將從1月22日～ 2月3日接診的患者納入寒潮期組，共11個工作日（每周6天工作制）。相應的，1月22日前11個工作日，即1月9日～ 1月21日接診的患者納入寒潮前期組；2月3日后11個工作日，即2月4日～ 2月22日接診的患者納入寒潮后期組。

三個組共納入患者422例。寒潮前期組136例，其中男79例，女57例，年齡21～82歲，平均（60.8±12.4）歲；疾病類型：結直腸癌38例，肺癌32例，乳腺癌18例，胃癌14例，淋巴瘤13例，鼻咽癌6例，食管癌6例，卵巢癌5例，其他腫瘤4例；置管靜脈：左貴要靜脈 26例，左正中靜脈 13例，左頭靜脈 7例，右貴要靜脈63例，右正中靜脈 21例，右頭靜脈6例；導管型號：巴德 4Fr 42例，美德康4Fr 94例。寒潮期組114例，其中男70例，女44例，年齡15～90歲，平均（57.8±13.7）歲；疾病類型：肺癌31例，結直腸癌26例，乳腺癌12例，淋巴瘤11例，胃癌9例，鼻咽癌8例，食管癌7例，卵巢癌7例，其他腫瘤3例；置管靜脈：左貴要靜脈19例，左正中靜脈3例，左頭靜脈11例，右貴要靜脈59例，右正中靜脈15例，右頭靜脈7例；導管型號：巴德 4Fr 34例，美德康 4Fr 80例。寒潮后期組172例，其中男98例，女74例，年齡30～86歲，平均（59.1±12.6）歲；疾病類型：肺癌43例，結直腸癌39例，乳腺癌22例，淋巴瘤15例，食管癌12例，卵巢癌12例，鼻咽癌10例，胃癌10例，其他腫瘤9例；置管靜脈：左貴要靜脈 33例，左正中靜脈16例，左頭靜脈16例，右貴要靜脈 72例，右正中靜脈 21例，右頭靜脈14例；導管類型：巴德 4Fr 70例，美德康 4Fr 102例。三個組在性別﹑年齡﹑疾病類型﹑置管靜脈和導管類型方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.1.2 導管堵塞相關危險因素分析 患者納入標準：（1）納入上述寒潮期組；（2）兩周內在我院進行過凝血功能及血流變學試驗的檢驗；（3）能夠完成隨訪調查中的項目。排除標準：（1）無凝血功能及血流變學試驗結果；（2）調查過程中無法聯系。根據納入及排除標準，進入研究的患者共53例。發生導管堵塞的18例患者為病例組，男9例，女9例，年齡30～68歲，平均（52.6±11.1）歲。未發生導管堵塞的35例患者為對照組，男22例，女13例，年齡28～80歲，平均（55.3±13.0）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 觀察指標

1.2.1 導管堵塞率 導管堵塞的定義為不能同時滿足導管回抽回血順利和推注液體順利兩個條件。由于存在同一患者在不同時期均有PICC護理記錄的情況，如患者發生導管堵塞，則計入發生堵塞時所在的組；如患者未發生導管堵塞，則在不同組會被重復計數，但在同一組只計數為1例。

1.2.2 導管堵塞相關危險因素 從門診護理記錄中獲取性別﹑年齡﹑導管留置靜脈﹑導管類型和導管脫出長度信息；從本院檢驗系統中查詢患者最近兩周內血流變試驗中血漿粘度﹑紅細胞壓積﹑紅細胞聚集指數的數值和凝血功能檢驗中的凝血酶原時間﹑纖維蛋白原﹑D-二聚體的數值。每日導管接口暴露冷空氣中的大概次數﹑家中有無使用暖氣的信息，病例組患者在發生導管堵塞時，進行面對面的調查；對照組患者進行電話調查。

1.3 研究方法

導管堵塞率的研究對寒潮前期組﹑寒潮組和寒潮后期的導管堵塞率進行比較。導管堵塞相關危險因素的研究對寒潮期組內的病例組和對照組患者進行調查，將調查內容中的諸多因素進行多因素分析，篩選出相關的危險因素，然后再對這些危險因素進行單因素分析以進一步確認。

1.4 統計學方法

寒潮前期組﹑寒潮組和寒潮后期導管堵塞率的比較采用χ2檢驗，并進行組間兩兩比較。任意兩個組的發生率兩兩比較采用基于χ2分割法的修正ɑ'=a/（2k）+1，其中（2k）=k（k-1）/2，（2k）=k（k-1）/2K 為分組數（k=3），ɑ=0.05，因此 ɑ'=0.0125，相應的χ2=6.24，即三組中任意兩組的發生率進行比較時，若χ2＞6.24，則P＜ɑ'，兩者發生率的差異有統計學意義[5]。導管堵塞相關危險因素分析中，以導管堵塞的有無為因變量，其余觀察指標為自變量，具體賦值見表1。采用Logistic回歸分析的方法進行多因素分析。Logistic回歸分析采用逐步前進法，步進概率為ɑ入=0.05，ɑ出=0.10。篩選出的相關危險因素再進行單因素分析，連續變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗。使用SPSS19.0進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 導管堵塞相關危險因素的Logistic回歸分析中變量賦值

2 結果

2.1 導管堵塞率比較

多組間的比較顯示，三個組導管堵塞發生率的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。采用χ2分割的方法進行兩兩比較顯示寒潮期導管堵塞發生率均高于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他兩組的差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 三組患者PICC導管堵塞率的比較[n（%）]

表3 三個組導管堵塞率的兩兩比較

2.2 導管堵塞相關危險因素分析

2.2.1 多因素分析 采用二元Logistic回歸進行分析，所得模型系數檢驗結果P=0.000，廣義決定系數R2=0.345。最后納入模型中的因素是導管脫出長度（P=0.001，OR=1.987，95%CI：0.967 ～ 4.080），OR值大于1，為危險因素，見表4。

表4 導管堵塞相關危險因素的Logistic回歸分析

2.2.2 單因素分析 病例組導管脫出程度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。導管脫出程度與導管堵塞的發生呈線性關系（線性檢驗χ2=13.368，線性檢驗 P=0.000），見表 5。

表5 導管脫出長度的單因素檢驗[n（%）]

3 討論

3.1 寒潮時PICC門診腫瘤患者導管堵塞率升高

極端天氣對社會生產﹑生活等各方面產生巨大的影響，也同樣影響PICC并發癥的發生率，如高溫天氣可導致靜脈炎發生率增加[6]。本研究發現，寒潮天氣時，PICC門診接診的化療間歇期腫瘤患者導管堵塞率高于寒潮來臨前和結束后，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。當寒潮來臨時，需要采取相應的護理措施，預防化療間歇期的腫瘤患者發生導管堵塞。

3.2 寒潮時導管堵塞與導管脫出有關，脫出程度越嚴重，導管堵塞發生率越高

對寒潮期發生導管堵塞患者的相關危險因素進行多因素和單因素分析發現，導管脫出程度與導管堵塞的發生率有關,見表4，線性檢驗提示隨著導管脫出程度的增加，導管堵塞率增加（線性檢驗P=0.000，見表5）。說明在寒潮時，導管堵塞的高危人群是有導管脫出的患者，且脫出程度越嚴重，導管堵塞發生率越高，尤其是導管脫出＞6cm的患者，其發生率高達87.5%。

3.3 導管脫出導致堵塞率上升的機制探討

腫瘤患者在治療間歇期，留置的PICC無法接受像住院期間一般的持續護理，只能每周返院護理1～2次，存在導管堵塞率升高的風險[2]。有研究報道，導管堵塞的發生與導管留置時期﹑血液高凝狀態﹑封管方法﹑封管間隔﹑輸注藥物﹑血管腔內壓力增高等因素有關[2，7-8]。而本研究三個組的患者均在我院PICC門診定期進行護理，因此不考慮是由護理本身的原因引起。通過多因素分析發現，患者的血液學狀態，如血液粘度和凝血功能，也未對寒潮期患者導管堵塞的發生產生影響。三個組的PICC導管類型均為無瓣導管，無法得出導管瓣的存在是否有影響，但Johnston等[9]進行的一項隨機試驗顯示，三向瓣導管的使用與否并不影響導管堵塞率的發生。

導管堵塞主要是由于導管腔內的血液成分形成栓塞。動物研究發現，將大鼠置于低溫環境中，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ分泌增加，導致血壓升高，而且這種升高不能立即恢復正常[10]。在人群中的研究也發現氣溫與血壓呈負相關[11]。由于珠三角地區并沒有集中供暖，絕大部分患者也沒有使用暖氣。因此推測氣溫驟然下降的極端寒潮天氣使患者內環境發生變化，血壓上升；同時由于導管脫出，導管尖端向鎖骨下靜脈回縮，離開血流相對穩定的區域。在兩種因素的作用下，導管尖端所受壓力上升，血液易回流至體外導管，而體外導管的溫度較體內明顯下降，使血液成分易凝結成塊，使導管容易發生堵塞。

3.4 預防措施

根據上述結果，寒潮時預防導管堵塞的措施主要是盡量避免導管脫出。當寒潮天氣來臨時，可利用有效的健康管理方式進行健康教育，如叮囑患者避免劇烈運動或活動牽拉導管；定時返院進行護理等[12-14]。

研究資料顯示，未來我國南方地區寒潮冷空氣活動可能會增多[15]。珠三角地區未來仍可能出現氣溫急劇變化的寒潮天氣。當出現氣溫驟然下降時，需盡量減少導管的脫出，從而降低導管堵塞率。

[1] Bertoglio S，Faccini B，Lalli L，et al.Peripherally inserted central catheters (PICCs) in cancer patients under chemotherapy:A prospective study on the incidence of complications and overall failures[J].J SurgOncol，2016，113（6）：708-714.

[2] 余春華，李俊英，符琰，等.腫瘤患者PICC導管堵塞的影響因素及護理干預[J].中華現代護理雜志，2011，17（32）：3873-3875.

[3] 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發癥及其相關因素分析[J].中華護理雜志，2008，43（2）：134-135.

[4] 段昊書.“Boss級”寒潮影響究竟有多大[N].中國氣象報，2016-01-28(1).

[5] 孫振球，徐勇勇.醫學統計學[M].第3版，北京：人民衛生出版社，2010：121-123.

[6] 趙紅.高溫時期PICC置管患者靜脈炎的預防[J].中國臨床護理，2012，4（2）：122.

[7] 相學園，周婧，宮靜萍，等.PICC導管堵塞的原因及護理進展 [J].全科護理，2015，13（8）：683-685.

[8] 徐義鳳.PICC導管堵塞的相關因素分析及防治措施[J].護理實踐與研究，2009，6（18）：57-59.

[9] Johnston AJ，Streater CT，Noorani R，et al.The effect of peripherally inserted central catheter (PICC) valve technology on catheter occlusion rates--the 'ELeCTRiC'study[J].J Vasc Access，2012，13（4）：421-425.

[10] 張夏琨，周驥，張書余，等.模擬寒潮對高血壓疾病的影響實驗研究 [J].氣象，2014，40（6）：754-758.

[11] 王淑琴，劉德義，高興斌.高血壓病患者血壓的季節性變化與氣象因素相關性的前瞻性研究[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（6）：1570-1574.

[12] 范愛飛，李九群，丁小容，等.PICC門診帶管患者常見護理問題原因分析與處理[J].國際護理學雜志，2010，29（5）：786-788.

[13] 包滿珍，邰安婷.PICC置管患者出院后并發癥的原因分析及對策 [J].護理學報，2013，20（8B）：58-60.

[14] 鄭艷，張慶慶，唐英，等.網絡醫療健康管理在腫瘤化療間歇期PICC帶管患者中的應用研究[J].護理學報，2015，22（9）：9-12，13.

[15] 朱晨玉，黃菲，石運昊，等.中國近50年寒潮冷空氣的時空特征及其與北極海冰的關系[J].中國海洋大學學報（自然科學版），2014，44（12）：12-20.