腹腔鏡在休克型輸卵管妊娠中的臨床應用

劉 建 胡紅波

廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院婦科，廣東韶關 512026

輸卵管妊娠是婦產科急腹癥之一，并且近年來，該病發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。而休克型輸卵管妊娠患者因大出血，失血性休克，若手術不及時極有可能危及患者生命，隨著器械的發(fā)展及和我們對腹腔鏡內鏡技術的熟練掌握，腹腔鏡內鏡手術變成診治宮外孕的首薦方式[3]。本研究收集2012年1月～2016年12月我院應用腹腔鏡內鏡手術診治輸卵管妊娠失血性休克患者的臨床數(shù)據(jù)，探討腹腔鏡微創(chuàng)手術在診治輸卵管妊娠休克型患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2016年12月在婦產科住院行簡單隨機分組并行開腹和腹腔鏡手術的休克型輸卵管妊娠患者各納入40例。患者入選條件：術前有休克體征及癥狀；術中行輸血治療；無心﹑肺﹑腎等嚴重器質性疾病。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

組別 n 年齡 孕次 產次 停經(jīng)腹腔鏡組 40 30.29±5.02 2.21±1.55 0.70±0.50 51.55±11.25開腹組 40 31.14±5.13 2.24±1.37 0.68±0.60 54.05±12.08 t 0.231 0.042 0.126 0.266 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術方法

腹腔鏡手術組：腹腔鏡內鏡設備均采用德國STORZ設備。兩組患者術前均行氣管插管全麻。患者手術體位采取平仰臥位或截石位。按手術常規(guī)消毒處理后，插尿管，于肚臍部上緣1cm作一約1cm切口，先使用一次性氣腹針作腹腔穿刺，確定注射器中水進入腹腔后，再接連接三通的氣腹管，待腹部膨隆后，氣腹壓設置13mm Hg左右，穿刺10mmTrocar放置腹腔鏡鏡頭，直視下于左右麥氏點及左側點上6cm分別作第二﹑三﹑四個孔作為操作孔，手術操作用，待止血后盡快吸凈積血，查找宮外孕妊娠病灶，根據(jù)懷孕部位，腹腔出血量，孕產史，患者是否要求保留或切除患側輸卵管來決定我們是否切除輸卵管。如患者要求切除患側輸卵管：自輸卵管近端開始，用雙極電凝后再用單極切開輸卵管系膜，直到完整切除患側輸卵管。吸干凈腹腔內積血及血塊后，將標本放入標本袋，擴大左下腹切口成1cm，由左下腹切口取出[4]，在標本拿出腹腔過程中可能由于標本袋破裂，絨毛可能遺漏，所以在操作中一助觀察標本袋有無破損，對殘存一定要統(tǒng)統(tǒng)撿出，并用大量水沖洗，以免絨毛種植。在絨毛未統(tǒng)統(tǒng)撿出前，盡力不沖刷水，避免絨毛丟失并種植。取出標本后用大量水沖洗手術野，把血塊及碎片組織等盡量洗清潔。盡量保證術野很清潔，根據(jù)患者出血量及創(chuàng)面大小，患者凝血功能視個體情況留置引流。行輸卵管病灶清除或部分輸卵管切除術：將患側輸卵管放入標本袋后，可電凝切開妊娠部位，水壓分離妊娠組織，電凝出血點，也可縫扎殘腔[5]。如行部分割除，用雙極電凝宮外孕病灶周圍的系膜，再行患病部位割除。開腹組手術按慣例進行[6]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間，總出血量，術后在院時間，腸功能恢復時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)應用軟件SPSS16.0行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

40例腹腔鏡患者手術均順利完成，石蠟切片病理示峽部妊娠8例，壺腹部妊娠25例，傘部妊娠2例，間質部妊娠5例。開腹組40例手術中，壺腹部妊娠26例，間質部妊娠4例，峽部妊娠9例，傘部妊娠1例，輸卵管妊娠部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.998，P=0.591）；腹腔鏡手術組施行患側輸卵管切除術31例，輸卵管病灶清除術6例，3例病灶范圍的輸卵管切除，開腹手術組施行患側輸卵管割除術 29例，輸卵管病灶清除術7例，4例病灶范圍的輸卵管切除。兩組患者術式構成比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.752，P=0.407）。見表 2 ～ 3。

表3 兩組輸卵管手術術式比較

2.2 兩組患者術中及術后指標比較

兩者腹腔內出血量比較無統(tǒng)計學意義，腹腔鏡手術組在肛門排氣時間，手術時間，住院天數(shù)則明顯縮短于開腹手術組。見表4。

表4 兩組患者術中及術后情況比較（± s）

表4 兩組患者術中及術后情況比較（± s）

組別 腹腔內出血量（mL） 手術時間（min） 肛門排氣時間（h） 術后住院天數(shù)（d）腹腔鏡組 1528.35±400.68 50.60±13.05 14.48±4.75 5.25±1.05開腹組 1530.03±403.95 87.35±15.61 27.68±4.76 7.40±1.05 t-0.102 -3.702 -5.031 -3.762 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

輸卵管妊娠失血性休克曾經(jīng)一度被認為是婦科腹腔鏡手術的禁忌證。但是現(xiàn)在隨著內鏡器械的發(fā)展及對腹腔鏡內鏡技術的熟練掌握，腹腔鏡內鏡手術變成診治宮外孕的首薦方式。國外也已有文獻描述，對于多數(shù)失血性休克的患者來說，如果能接受到理想的麻醉﹑良好的心電監(jiān)測，并具有隨時中轉開腹手術的能力，對于這類患者行腹腔鏡手術是可靠且安全的。休克型輸卵管妊娠治療中，腹腔鏡手術時患者需要頭低臀高位，從而使患者膈肌上移且影響患者呼吸功能﹑并且腹腔沖入CO2氣體可致高碳酸血癥而一度不被大家所接受。我們在診治輸卵管妊娠失血性休克時，術前及術中應盡量輸液﹑擴容﹑輸血，血氣監(jiān)測以保持患者血液流變動力學的穩(wěn)定，同時我們積極進行急診宮外孕手術。在麻醉的選擇上，本研究統(tǒng)一采用氣管插管全麻，術中需要嚴密監(jiān)測患者﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓﹑血氧飽和度﹑二氧化碳結合力﹑尿量等。患者采用該法麻醉，術中麻醉，狀態(tài)平穩(wěn)，且麻醉效果很滿意，無任何并發(fā)癥。

在診治休克型輸卵管妊娠過程中，腹腔鏡手術相對于開腹手術來說具有其無可比擬的優(yōu)勢：（1）穿刺完成時，可以更快更多的進行患者自體血回輸。并且因為患者頭低臀高位，腸管及腹腔積血回流至上腹部，可以很方便的暴露輸卵管妊娠病灶，可以快速的進行止血。而開腹手術常因為我們急于進入盆腹腔進行病灶部位止血和有些積血極容易流出腹腔外從而導致回收血液量減少，降低了自體血回輸血量；（2）而對于有嚴重盆腔粘連者，開腹手術要在行盆腔粘連分離后才能將患側輸卵管娩出腹壁切口外實施手術，在操作過程中，極有可能使輸卵管遭受刀肉眼不可見的損傷，特別是在輸卵管管壁不收縮，活動性出血不止情況下，極有可能保留不到輸卵管而最后需要切除輸卵管。但是腹腔鏡手術在我們直視下實施手術，可先做輸卵管止血后再行盆腔粘連分離，并且腹腔鏡器械具有放大性質，手術中更加容易顯示手術視野及輸卵管妊娠出血部位，可以達到手術止血徹底的目的，且明顯減少減少對患側輸卵管及鄰近盆腔內器官的干擾，較開腹手術來說，出血明顯減少，恢復更快，創(chuàng)傷更小，手術時間明顯縮短；（3）腹腔鏡手術為相對閉合性手術，盆腹腔臟器未暴露在腹腔外，腹腔鏡手術中的種種操作相對開腹手術來說，對臟器影響及刺激均較小，術后肛門排氣早，出院早，具有良好的經(jīng)濟效益[2]。

本研究認為，在充分有效合理的治療失血性休克的前提下，腹腔鏡手術是治療輸卵管妊娠失血性休克患者的優(yōu)選術式。并且相對于開腹手術來說，腹腔鏡手術術后恢復快﹑術后肛門排氣早，出院早，住院時間短﹑術后妊娠率較IVF高﹑再次異位妊娠的風險低[3]。腹腔鏡手術切口小，我院一般有4個切口，對組織損傷小，不易大量出血，且術后抗生素使用相對較少。并且腹腔鏡手術相對密閉，從而減少甚至避免臟器的裸露機會及開腹手術血墊對組織的物理性外力擦傷，可以顯著減少粘連的出現(xiàn)[7]，且腹腔鏡手術腹壁瘢痕小，傷口雅觀，可以顯著減少甚至避免傳統(tǒng)手術巨大瘢痕傳遞給患者的傷痛心理。現(xiàn)階段來說腹腔鏡內鏡手術是診治宮外孕的首薦方式[8，15]。以前認為，特殊部位妊娠，如間質部妊娠及宮角妊娠，因為懷孕病灶大，血運豐富且極易大出血，由于我們腹腔鏡技術的不嫻熟，內鏡下不利于止血，一貫稱之為是腹腔鏡的手術禁區(qū)[9]。現(xiàn)在該病例研究中，腹腔鏡組間質部妊娠均能順利完成該類手術，且出血量相對于開腹組來說并沒有增多，體現(xiàn)出很大的優(yōu)越性，和既往文獻報道類似[1，12，15，16]。在術中特別要的注意事項是，手術時緊靠輸卵管，盡可能多的保留患側輸卵管系膜，可以有效降低手術本身對卵巢儲備功能的影響[10-11，14]，如果行輸卵管間質部妊娠病灶清除手術，絨毛有可能深扎于子宮深肌層中，術中需完全清掃間質部妊娠組織，減少甚至避免持續(xù)性宮外孕（PEP）的發(fā)生率[13]。

綜上所述，此論文進一步驗證了腹腔鏡手術在診治休克型輸卵管妊娠的應用價值，只要處理合理，均可順利完成手術，在休克型輸卵管妊娠手術治療中可以成為一種優(yōu)選術式。

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