嚴重增生性糖尿病視網膜病變保留晶狀體手術，有三點很關鍵
——中華微循環學會理事兼眼微循環專業委員會常務委員陳松教授訪談

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 趙 海 曲莉莉 張清涵

糖尿病視網膜病變是糖尿病患者眼部的嚴重并發癥，糖尿病患病5年即可發生糖尿病視網膜病變，患病15年后約有一半的糖尿病患者發生糖尿病視網膜病變，患病25年后約有80%～90%的人發生糖尿病視網膜病變。中晚期的視網膜病變進入增生性期，糖尿病視網膜病變可導致不可逆性的嚴重視力下降甚至失明，可采取全視網膜激光光凝防止或抑制新生血管形成，減少視網膜缺血區域，改善視網膜內層的氧供給，以實現改善和穩定病情的目標。對于增生性糖尿病視網膜病變伴有黃斑水腫，可行黃斑格柵樣光凝或玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）治療。而對于嚴重增生性糖尿病視網膜病變，出現牽拉性視網膜脫離﹑玻璃體積血長時間不吸收，尤其是黃斑受累時，應行玻璃體切割術且在術中行全視網膜激光光凝。

“玻璃體及增生膜牽引視網膜形成牽拉性視網膜脫離（TRD）是導致嚴重增生性糖尿病視網膜病變（PDR）視力喪失的主要原因，玻璃體視網膜手術（VRS）可切除玻璃體積血﹑松解玻璃體及增生膜對視網膜的牽引，使視網膜復位，成為治療PDR的重要手段。如今嚴重增殖型糖尿病視網膜病變玻璃體視網膜的手術都做得很漂亮，有哪些有效的手術策略？今天我們來匯總一下。”原天津市眼科醫院副院長﹑中華微循環學會理事兼眼微循環專業委員會常務委員陳松教授介紹，嚴重增生性糖尿病視網膜病變（PDR）概念是成片纖維血管膜≥個象限，顯著的牽拉性視網膜脫離（RD）﹑黃斑囊樣水腫﹑視乳頭上或前有新生血管膜，網膜前或下面有無法清除的積血，多發視網膜裂孔，手術易出血，獨眼或對側眼手術效果不好，全身情況差，病情進展迅速。

□陳松：保護視功能策略要貫穿整個手術前后

陳松教授介紹，嚴重增生性糖尿病視網膜病變發展很快，有的年輕患者可在2～3個月內迅速進展至失明。而對于嚴重增生性糖尿病視網膜病變，藥物治療和激光光凝治療效果不佳，需要進行玻璃體視網膜手術治療，術中應盡量保留晶狀體，需要采用一些手術技巧。由于有的患者術中表現得過度緊張，容易導致導致眼部輕微移動，PDR手術一般采用無痛性球后麻醉減少患者的痛苦和眼球運動對操作的影響。應用廣角鏡觀察視野較廣，立體感強，操作相對簡化，能把手術做得很好。廣角鏡一般分為接觸型和非接觸型，Rols全視野鏡（接觸型）一般習慣要有助手幫扶，由于這一手術開展多年，我們可以不需要助手幫扶即可完成周邊部的玻璃體切除。Rols全視野鏡（接觸型）能觀察得更加清晰，小瞳孔3～4mm，晶狀體周邊混濁也不影響操作。眼底周邊鋸齒緣徹底切除玻璃體，不需頂壓，氣液交換下激光﹑冷凍治療更為清晰。手術操作不受室內燈光的影響。Resight全視野鏡（非接觸型）的優勢是不需縫環，但角膜容易干燥，手術時間長氣液交換也會影響視野清晰。

玻璃體切割手術（PPV）的原則是徹底清除玻璃體及視網膜前纖維膜組織。注入曲安奈德（TA）混懸液染色玻璃體皮質，并聯合高速玻璃體切割，清除全部玻璃體和視網膜前膜+止血，防止術后增殖，以改善術后黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）。如曲安奈德無法染色，再行眼內電凝清除周邊玻璃體纖維組織，以實現止血+抑制增生性玻璃體視網膜病變（PVR）的目的。視網膜前膜剝除手術選擇單手剝膜或雙手剝膜，主要考慮哪種方式更節約手術時間，避免光損傷，盡量將玻璃體纖維組織剝除干凈。

激光光凝是目前治療脈絡膜新生血管的有效方法，有三點需要注意：術前對嚴重視網膜病變進行預防性激光光凝治療；術中在廣角鏡下行眼內全視網膜激光光凝術（PRP）要注意范圍廣和足量，先行黃斑區激光光凝，光凝范圍遠至視網膜周邊要到位；手術后可多次補充激光光凝封閉新生血管，預防復發性出血。可行適度鞏膜外冷凍治療，在廣角鏡氣液交換下行鞏膜外冷凝治療封閉周邊裂孔。對于周邊新生血管有時激光光凝治療不能完全解決問題，抗VEGF藥物也只是暫時阻止，需要進行玻璃體視網膜手術治療。手術后全身或局部適當應用抗感染﹑抗炎及止血藥物。

依據是否存在視網膜裂孔﹑視網膜脫離（RD）程度及部位，選擇保留灌注液﹑眼內空氣﹑過氟化碳氣體或硅油填充。硅油填充者一般手術后2～3個月后取出硅油，晶狀體混濁嚴重者行硅油取出聯合白內障超聲乳化+人工晶體植入術。取油時盡量清除乳化硅油滴，應用間接眼底鏡查眼底，直視下氣液交換置換乳化油滴，必要時剝膜聯合眼內激光光凝﹑鞏膜外冷凍﹑氣體或硅油填充，避免術后增殖膜和出血。取硅油后行后囊膜環形切除術，防止新生血管增殖從而提高視力。術前﹑術中和術后均可輔助應用抗VEGF藥物。

典型病例1分析：43歲男性患者右眼視力減退伴眼前黑影2個月，左眼視力下降6個月，有糖尿病史。眼科檢查左眼（OS）視力0.05，玻璃體混濁，后極部視網膜前大量纖維增生膜。右眼（OD）視力為眼前手動，玻璃體大量機化物，眼底窺不清。術前右眼玻璃體腔注射康柏西普（IVC），玻璃體視網膜手術（VRS）+硅油填充術，術后1個月隨訪視力0.2，眼壓18mm Hg，術后6個月視力提高至0.8，眼壓降至9mm Hg，黃斑中心凹視網膜厚度268～247μm。合并糖尿病性黃斑水腫（DME）內界膜剝除（ILMP）。治療方法：玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物﹑曲安奈德（TA）﹑ 內界膜剝除術（ILMP），黃斑局部 /格柵樣激光光凝術，關鍵是提高視力。

病例2分析：45歲男性糖尿病患者患病5年，主訴右眼視物模糊3個月有余，術前右眼視力0.05，診斷為右眼PDR V期，玻璃體積血。術式采取單純玻璃體視網膜手術（VRS）。病例3分析: 40歲男性糖尿病患者患病7年，主訴左眼視物模糊一年余，術前左眼視力0.05，診斷為PDR V期，玻璃體積血OS，術式采用玻璃體視網膜手術（VRS）+內界膜剝除術（ILMP）。術后3個月左眼視力0.6，術后9個月視力達到1.0，視力較術前明顯提高，黃斑水腫明顯減輕。比較VRS聯合或不聯合ILMP患者術后相同時間點術后黃斑中心凹視網膜厚度值，VRS聯合內界膜剝離組：術后一個月CRT 為606μm，視力0.1；術后3個月CRT為287μm，視力0.4；術后6個月CRT為283μm，視力0.7。單純VRS組術后1個月CRT 為432μm，術后3個月CRT為345μm，視力0.15；術后6個月CRT為285μm，視力0.3。

陳松教授總結，保護視功能策略主要是術前控制全身并發癥，控制血壓﹑血糖，注意腎功能。術中控制眼內壓（25～30mm Hg），盡量不用吊頂燈以避免光損害，盡量不用重水，其毒性﹑費用﹑高眼壓和視神經損害（微創），雙手操作時切忌助手頂壓切周邊，使用廣角鏡處理周邊部顯微鏡要防護黃斑光損傷，在氣液交換下鞏膜外冷凝要防止眼內壓劇增損害視功能。術后注意光感和眼底血管情況，控制炎癥反應，輔助營養視神經藥物，控制高眼壓。

院長小傳

陳松，醫學博士、教授、主任醫師、博士生導師、國務院特殊津貼享受者。現任天津市眼科醫院首席專家、玻璃體視網膜專業學科帶頭人，天津市眼科醫院原副院長、天津市眼科研究所副院長，中華眼科學會眼底病學組委員、海峽二岸醫學交流會眼科分會黃斑學組顧問、玻璃體視網膜專委會委員、視網膜血管疾病學組委員、中華微循環學會眼微循環專業委員會常務委員、全國醫師學會眼科分會委員、國家自然科學基金評審眼科評委，國家科學技術獎勵評審專家，全國醫師學會眼科分會委員、中華醫學會激光學會眼科專科委員、天津市眼科學會常務委員。《糖尿病視網膜病變臨床和基礎研究》課題獲2008年天津市科技重點支撐項目資助。以第一作者獲省部級科技進步二等獎3項，三等獎5項，衛生局科技進步一等獎1項，二等獎2項，三等獎1項。從事眼科臨床工作近30年，至今已治愈萬名眼病患者，使其重見光明。特別擅長復雜性視網膜脫離、玻璃體視網膜手術、眼底病、黃斑疾病、糖尿病性視網膜病變、眼顯微手術和眼疑難病診治。在老年性黃斑變性、復雜性視網膜脫離、糖尿病性視網膜病變和眼外傷救治臨床基礎研究方面已居國內領先地位。作為國內最早開展復雜性視網膜脫離的玻璃體視網膜手術治療的專家，玻璃體視網膜手術技術在全國享有一定的知名度，有較全面的手術技巧，填補了天津市玻璃體視網膜手術治療復雜性視網膜脫離多項新技術。現開展光動力學療法（PDT）治療老年黃斑變性，微創玻璃體手術（23G、25G）治療特發性黃斑裂孔和黃斑前膜，開展了增殖性糖尿病視網膜病變和復雜性眼外傷合并視網膜脫離玻璃體手術治療。