大數據時代醫療質量精細化管理探索與實踐

陶小冬， 朱慧

(1.江蘇省南通市婦幼保健院，江蘇省南通市 226000； 2.江蘇省南通市第三人民醫院，江蘇省南通市 226006)

1 初創階段

等級醫院創建前醫院管理基本停留在粗獷型階段，醫院行政職能部門除了日常監管，完成大量臺賬資料外，很少運用醫療質量管理工具(戴明環PDCA、全面質量管理TQM、品管圈QCC等)開展醫療質量管理與自我評價。按照等級醫院評審標準實施細則的要求，實施持續性的醫療質量評價監測是對醫院進行追蹤評價的重要途徑，其中就包括了醫院運行效率指標、效益指標、醫療質量與安全監測指標(HMI)。醫院成功創建三級甲等醫院后，如何突破管理瓶頸，進一步利用現有數據資源，優化管理模式，逐步適應大數據時代醫療質量精細化管理的要求是醫院必須面對的問題。為此，醫院多次組織到上級醫院學習，借鑒其他醫院的先進理念，逐步形成適合本單位自身實際的管理模式。

1.1 人工數據分析

醫院信息系統尚不完善的階段，醫療質量管理部門選取部分質量指標定期進行分析，如平均住院日、入出院人次、床位使用率、病案甲級率、三基理論考試合格率、抗菌藥物使用情況、醫療投訴構成、主動上報醫療不良事件等，將醫療數據轉換成圖表形式見圖1、圖2，在醫療質量管理委員會會議及全體醫師大會上進行點評分析，除此以外，將醫院各專業上報到省質控中心的數據與衛生計生委每季度印發的全省質量控制報表數據進行對比，并以持續改進表格的形式發至相關科室，督促整改。通過醫療數據分析，醫院管理取得了一定的成效，對于醫療質量持續改進起到一定的作用。但由于數據的滯后性等問題，從長遠看，人工數據分析遠遠不能滿足精細化質量管理的要求。

圖1 各科室出院人次同期對比數據

圖2 2014年1—7月各科室手術臺次比較

1.2 存在弊端

1.2.1 分析耗時，存在偏差。人工數據搜集往往需要耗費大量時間，數據來源于多個部門，各部門匯總的數據比較孤立，必須人為篩選有用的數據將其關聯，二次手工加工，數據量龐大時處理非常棘手，加上工作人員所學專業不同，分析能力有限，無法全面多角度地了解問題。

1.2.2 環節質量控制難以實現。質量管理部門收集的數據往往是終末數據，從收集數據到完成分析，形成報告需要一段時間，質量控制存在一定滯后性，環節質量控制難以實現。

1.2.3 指標零散，不成體系。各個部門提供的數據零散，指標紛繁復雜，有些部門指標沒有量化，不能直接進行數據分析，無法形成統一的醫療質量管理評價體系。

現代醫療質量管理強調的是全過程質量控制，而醫療質量控制效果往往通過反映醫院醫療質量特征的科學概念與具體數值表現的統一體[1]，即醫療質量評價指標來體現。 指標的制定與分析需要大數據技術的支持，只有連續不斷日常數據信息的收集和指標、統計分析方法等科學手段的運用，才能最終達到醫院精細化質量管理的總目標。

2 系統整合階段

2.1 成立專項管理小組，明確指標

為改變以往數據、指標分散的局面，醫院成立專項管理小組，統一扎口負責，形成一把手院長親自抓，相關職能科室負責人具體抓，各臨床科室主要負責人及科室質控員共同參與的管理網絡。每年初的醫療質量(安全)管理委員會會議上，各部門根據衛生行政部門管理規范、等級醫院評審標準實施細則、技術指南等要求，將本部門涉及的指標或新增目標等數據提交到會議上進行討論，由扎口部門匯總后結合醫院前幾年運行的數據，運用統計分析的方法預測目標值，如：使用移動加權平均法預測出院患者平均住院日[2]。所有指標制定后，由醫院與各科室簽訂綜合目標責任狀，確保指標落實。

2.2 主動對接信息系統，確保數據實時調閱

信息工程師常駐醫院信息部門，便于管理小組實時對接業務，按照醫院要求建立以電子病歷為核心，醫院信息系統HIS、醫院影像信息系統PACS、實驗室(檢驗科)信息系統LIS、遠程安裝服務RIS為依托的質量管理體系，不斷完善適合本院實際情況的信息系統[3]。同時按照要求設定不同人員(院長、職能科室負責人、科主任)調閱數據權限，并實時跟蹤相關科室人員處置情況，實現實時、交互、全程的醫療質量評價，明顯提高了監控效率。如：院領導、職能部門能夠通過系統實時查看效益指標、效率指標、質量指標完成情況，各科室間指標橫向、縱向比，與目標值比較等；對于病重、病危、轉科、搶救、手術、開展臨床路徑等病人的病歷，系統將會給予自動監控，質控部門通過系統實時調取，并在病歷系統醫生端對沒有按時完成的情況予以提示。

2.3 整合周邊系統，加強環節質量控制

除效益、效率、質量指標外，整合周邊應用到電子病歷系統中實現質控點的增加和危急值的實現。如危急值報告中，建立全院統一的危急值平臺，除了有常規LIS的危急值外，同時建立放射、CT、MRI、B超等檢查的危急值，實時顯示到電子病歷的操作界面中。改造用藥監測程序，提供功能快速定位到所使用這些藥品的病人，并能自動打開該病人的病歷和醫囑，提高合理用藥監測效率。單病種限價管理方面，通過改造醫生工作站，在醫生開醫囑時自動判斷該病人已發生費用，超過費用及時提醒，并在醫院醫保管理部門能實時查看并匯總，嚴格控制費用。通過整合周邊系統，對提高質控效率起到一定的作用。

3 持續改進階段

國家衛生計生委印發的《醫療質量管理辦法》中提到了開展醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本院質量管理信息是醫院醫療質量管理委員會的主要職責之一。精細化質量管理實施過程中，如何一方面根據上級衛生行政部門或者質控部門發布的質控指標和標準完善本院醫療質量管理相關指標體系，開發適合本院質量管理實際的信息系統，同時又能滿足及時收集相關信息，支持數據上報統計功能顯得尤為重要。下階段醫院設想在現有的信息系統基礎上，加大投入，對現有系統進行升級改造，進一步引進新的、可靠的數學分析模型，完善與統計指標相關的評價模型[4]。針對日常工作所需，達到系統設計目標。

3.1 充分利用醫院質量監測系統

根據上級部門的要求，目前的系統已經實現了出院病人病案首頁自動、及時、完整、真實、持續、無人為干擾地與醫院質量監測系統(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)的傳輸，完成了HQMS數據對接工作。對接只是完成了數據的提取，利用數據分析、持續改進以達到提升質量是全面質量管理的最終目的，醫院管理部門可以利用現有的數據，特別是影響醫療質量和安全的負性事件指標，如非計劃再次手術、24小時重返ICU、圍手術期并發癥、死亡發生率等建立數據分析模型，實時動態分析，在此基礎上管理人員將魚骨圖等分析方法嵌入，形成分析報告提供給醫院領導層，確保醫療質量的有效監管。

3.2 建立持續質量改進系統

等級醫院評審實施細則中明確了開展持續質量評價與監測是對醫療機構追蹤評價的重要方式，同時也是促進醫療質量持續改進的有效手段，而實施科學評審監測的基礎必須制定科學的醫療質量評價指標及建立持續質量改進系統(Continuous quality improvement，CQI)[5]。下階段醫院探索將PDCA、TQC、QCC、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、追蹤方法學等管理工具嵌入系統中，實現醫療質量持續改進管理目標。

4 體會

醫療質量管理是醫院管理永恒的主題，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。醫療質量的不斷提高是一項長期的工作任務，需要不斷完善、超越。信息技術的發展，“大數據”的普遍盛行，對醫院管理模式提出了更高要求，作為醫院管理者一定要樹立大數據意識，醫院管理部門應加強自主開發與跨部門協作，以醫療大數據理念推進醫院醫療質量精細化管理。我院經過探索與實踐，摸索出適合自身實際的以醫療質量數據分析為導向的精細化質量管理模式，將數據分析技術價值充分地展現與利用，通過對醫院數據本身的分析得以及時了解問題、做好管理，幫助管理部門建立切實可行的對策。將傳統的以終末質量評價為關注點的醫療質量管理模式逐步轉變為對過程、環節質量的三級結構管理控制，即基礎質量管理、環節質量管理和終末質量管理。通過數據挖掘和管理工具的應用，提前發現醫療質量隱患及缺陷，事前加以防范，取得了很好的效果，實現了醫療質量的持續改進。

[1] 朱建平，章貴軍，劉曉葳.大數據時代下數據分析理念的辨析[J].統計研究,2014,31(2):10-19.

[2] 葉舟,付玲玲,馬金紅.加強醫院醫療質量內涵建設的實踐探討[J].中國醫院管理，2013,33(5):55-56.

[3] 施武生.依托醫院信息系統提高醫院質量控制水平[J].江蘇衛生事業管理，2014,25(2):41-42.

[4] 魏威,何革,邵征洋,等.運用信息化手段加強醫療質量環節中控制的體會[J].中國醫院，2013,17(6):42-44.

[5] 曾正航,葉慶,陳妍妍,等.基于移動互聯網的醫療質量決策系統的構建與應用[J].中國醫院管理，2016,36(1):41-42.

[6] 楊海青，孟曉明.運用信息化手段提升醫療質量的多元化途徑[J].中國醫院管理解放軍醫藥雜志，2013,25(1):91-93.