寰樞釘棒在合并寰枕融合的寰樞脫位治療中的應用

(1 中國人民解放軍海軍總醫院神經外科，北京 100048； 2 中國人民解放軍總醫院神經外科)

國人的自發性寰樞椎脫位大多發生在先天性骨性畸形的基礎上，寰枕融合、顱底凹陷及寰樞脫位常同時存在[1]。病人的功能障礙主要由前方齒狀突對延髓及腦干的壓迫造成，因此，前方齒狀突切除減壓并行后路固定是有效的治療方法[2-3]。GOEL等[4]首次報道了應用寰樞椎側塊釘板固定技術治療寰樞椎脫位，并在之后得到了廣泛的應用。我科在應用這項技術治療寰樞椎脫位的過程中對其進行了進一步的改進，發現該技術不僅能夠提供堅強可靠的內固定，更重要的價值在于術中可實現寰齒關節的復位。本文通過回顧性分析2013年2月—2015年3月中國人民解放軍總醫院神經外科通過寰椎側塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復位內固定系統治療的93例合并寰枕融合及顱底凹陷的寰樞椎脫位病人的臨床資料，目的在于總結該技術的臨床效果，探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院神經外科收治的合并寰枕融合及顱底凹陷的寰樞椎脫位的病人93例，男42例，女51例；年齡4.5～63.0歲。其中9例于外院行后顱窩減壓術后病情加重，2例于外院行后路減壓+枕頸固定術后內固定失效植骨融合失敗，前期已行齒狀突切除術的病人未納入本研究。

病人的主要臨床表現為腦干受壓、小腦扁桃體下疝及脊髓空洞所致的癥狀，其中肢體麻木78例次，肢體無力68例次，共濟失調65例次，頸部活動受限及疼痛61例次，吞咽困難及呼吸困難35例次。術前應用日本骨科協會(JOA)評分標準對病人的臨床狀況進行評價。

術前所有的病人均行動態(前屈位和后伸位)頸椎X線平片、頸椎薄層三維CT掃描(層厚0.625～1.000 mm)及頸椎MRI檢查，三維CT軸位測量寰齒間距(ADI)評價寰齒脫位的程度，矢狀位測量齒狀突頂端超出斜坡延長線(WL)的高度評價顱底凹陷的程度(超出WL記為正，低于WL記為負)。

1.2 手術方法

本組病人采取的手術策略為寰椎側塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復位固定并植骨融合。所有手術均在全麻俯臥位進行，頭部固定于中立位，術前及術中均無需進行牽引。采用枕下后正中入路，顯露枕鱗部、融合的枕大孔后緣和后結節以及樞椎棘突椎板，向兩側分離顯露樞椎椎弓峽部和寰樞椎側方關節。C2神經根一般走形于關節囊的背部，牽開神經根，以獲得足夠的空間進行關節間操作，若有必要，也可以采用GOEL等[4-5]的方法將其剪斷。打開關節囊，刮除關節面軟骨終板，使側方關節充分松解。高速磨鉆磨除部分向內卷曲的下枕部邊緣以便為寰椎側塊螺釘的植入提供充足的空間。沿樞椎椎弓與椎板交接處下關節突的上、內緣，向內向頂端傾斜，朝向椎體方向植入3.5 mm樞椎椎弓根萬向頭螺釘(北京理貝爾生物工程研究有限公司)[6-7]，然后沿寰椎側塊后緣中點向內、向頂端傾斜植入寰椎側塊萬向頭螺釘[6-7](圖1a)。螺釘植入后同側連棒并逐步擰緊螺帽，在此過程中，樞椎被推向腹側面，從而使ADI減小，完成水平方向的復位，然后行寰樞螺釘間撐開，完成垂直方向的復位，將螺帽鎖定并橫聯加固(圖1b)。磨鉆將枕鱗部及樞椎棘突皮質骨磨除露出松質骨，取髂后上棘松質骨植入側方關節內及枕鱗部與樞椎棘突間。留置引流并逐層關閉切口，手術結束。術后戴頸托保護1個月。

1.3 術后隨訪

術后1周常規行頸椎薄層三維CT掃描以明確釘道位置及復位程度。術后3～6個月行頸椎薄層三維CT掃描及頸椎MRI掃描，明確植骨融合情況及腦干壓迫的解除程度，此后要求病人每6個月復查頸椎薄層三維CT及頸椎MRI以明確遠期效果。術后6個月再次行JOA評分以評估病人臨床癥狀的改善情況。我們認為術后ADI<3 mm可認為寰齒關節完全復位，齒狀突頂端不高于WL視為齒狀突完全復位。

a：螺釘植入；b：連棒復位。

1.4 統計學分析

將病人術前及術后JOA評分、ADI及齒狀突頂端高于WL值行配對t檢驗，采用SPSS19.0.1軟件進行數據的統計與分析，以P<0.05為差異具有顯著統計學意義。

2 結 果

手術均順利完成，術中未發生血管、神經及脊髓的損傷。所有病人均成功植入雙側寰椎側塊螺釘，未發生舌下神經及椎動脈損傷。93例病人中成功植入164側樞椎椎弓根螺釘，13側以C3椎弓根螺釘代替(均合并C2～3融合)，9側以樞椎下關節突螺釘代替。

1例病人出院前因進食多渣食品誤吸入呼吸道出現呼吸心跳驟停，經搶救復蘇成功。1例病人術后出現切口感染，行清創手術后順利愈合出院。8例術后拔除氣管插管后出現氧飽和度下降，其中3例行氣管切開術，經吸氧及呼吸機輔助呼吸后均安全度過圍手術期，順利出院。

術后1周頸椎薄層三維CT掃描顯示共有85例病人ADI<3 mm，86例病人齒狀突頂端不高于WL，表明寰齒關節水平復位率為91.3%，垂直復位率為92.4%。93例病人中共有82例完成了6～18個月的隨訪，手術后6個月病人的JOA評分、ADI、WL與術前比較差異均有顯著意義(t=8.1～10.9,P<0.05)。見表1。隨訪頸椎薄層三維CT掃描示，82例病人達到了骨性融合，隨訪期間未出現斷釘及再脫位現象，MRI檢查示腦干受壓均明顯解除。

3 討 論

表1 手術前后JOA評分、ADI及WL比較

后路寰樞椎固定技術可追溯到1910年，MIX-TER和OSGOOD報道了應用絲線捆綁寰樞椎棘突治療外傷性寰樞椎脫位的技術，之后這一技術不斷改進，但其僅固定了脊柱“三柱”中的后柱，固定效果有限，植骨融合失敗率較高[8]。得益于內固定器械的發展，越來越多的寰樞椎內固定技術應用于臨床[7,9-11]，后路寰樞椎側塊釘板技術由GOEL等[4]于1994年首次報道，之后被廣泛應用并不斷改進。

本文所報道的93例病人均合并了寰枕融合，通常其枕骨髁-寰椎側塊復合體的后表面較前表面小，薄層CT掃描矢狀位呈前高后低的三角形[12-13]。通過對93例病人寰椎螺釘的分析，我們認為理想進釘點為寰椎側塊后下緣中點，但因其位置較深，且周圍有豐富的靜脈叢、C2神經根及異常走形的椎動脈，所以暴露較為困難，術者掌握熟練的顯微操作技術是該步驟順利進行的保證。如果螺釘進釘點選擇的較高，則會大大增加椎動脈及舌下神經損傷的概率。螺釘釘道的方向應為寰椎側塊的前后最長徑，在本組病例中，釘道為向頭側傾斜15°～35°，向內側傾斜5°～15°，若向頭側傾斜過多可能損傷椎動脈及舌下神經，若向外側傾斜則可能損傷椎動脈。與枕頸固定時所使用的枕鱗部螺釘相比，寰椎側塊螺釘的釘道更長(14～24 cm，平均19 cm)，可為復位及固定提供更強的把持力。

樞椎椎弓根螺釘植入過程中椎動脈的損傷是最大的風險，因此術前應仔細閱讀頸椎薄層三維CT圖像，橫突孔以及椎弓根的形態可為發現椎動脈異常走形提供一定的依據，必要時術前行CT動脈成像(CTA)，可以為術者提供充足的信息。WRIGHT等[14]報道，樞椎椎板螺釘替代樞椎椎弓根螺釘可避免損傷椎動脈，生物力學實驗證明其雖然可提供與椎弓根螺釘同樣的把持力[15]，但無法提供相同的抗旋轉力及抗側傾力[16-17]，因此本研究中仍然將椎弓根螺釘作為首選，而對于部分因椎弓根狹窄無法植入3.5 mm螺釘的病人可以采用樞椎下關節突螺釘或C3椎弓根螺釘代替。

打開并松解側方關節囊是獲得滿意復位的關鍵點之一，沿樞椎椎弓峽部上表面向上關節突剝離即可暴露關節囊，剪開關節囊后壁即可進行關節間操作。C2神經根走形于關節囊的后方，為獲得足夠的操作空間GOEL等[4]通常將其剪斷，我們在臨床實踐中發現，將神經根輕輕牽拉同樣可提供足夠空間進行關節間操作，因此，在本研究后期病例中我們嘗試保留了神經根。應該注意的是部分椎動脈異常走形于關節囊的后方，與神經根伴行，須避免損傷。打開關節囊的另外一個優點是可進行關節間植骨，從而獲得側塊的融合，這更加符合脊柱生物力學的穩定性。

小腦扁桃體下疝及脊髓空洞是常見的伴發畸形，一般認為其繼發于寰樞椎脫位及顱底凹陷[18-20]，因此解除壓迫并重建寰樞關節穩定性是恰當的手術策略，僅行后顱窩減壓是無效的，甚至出現四肢癱瘓、呼吸麻痹，嚴重者死亡。本文中9例曾在外院行后顱窩減壓術后出現病情加重，對于這類病人，枕鱗部骨質的破壞已使枕頸固定無法完成。我們采用寰椎側塊-樞椎椎弓根螺釘-棒系統成功進行復位、固定并在側方關節內植骨，術后復查MR發現小腦扁桃體還納，脊髓空洞縮小，臨床癥狀好轉。

隨著內固定技術的發展及術中對寰樞關節的松解，部分傳統認為不可復性的寰樞脫位已轉變為可復性脫位，通過后路復位固定并植骨避免了齒狀突切除。需要指出的是先天性顱頸交界區畸形的個體差異很大，并不是所有寰樞脫位均可經一期手術完全復位的，齒狀突切除對部分病人仍然是必要的。在臨床實踐中應根據病人的病情、影像學表現和臨床經驗制定個體化的合理治療方案。

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