麻醉藥物過敏性休克死亡醫療過錯鑒定1例

宋世強　胡志強

摘 要 1例經腹腔鏡手術治療異位妊娠的患者，在全麻誘導期突發血氧飽和度下降、血壓下降、喉頭水腫等臨床表現，經搶救無效死亡。經法院委托對該案中“被告醫院的診療行為是否存在醫療過錯；如存在過錯，該過錯與患者的死亡是否存在因果關系及關聯程度”進行司法鑒定。本文以1例麻醉藥物過敏性休克死亡的醫療過錯鑒定為基礎，淺談醫療過錯司法鑒定中所涉及的知情同意原則。

關鍵詞 麻醉藥物 過敏 死亡 醫療過錯 鑒定

作者簡介：宋世強，北京華夏物證鑒定中心，法醫師；胡志強，北京華夏物證鑒定中心，副主任法醫師。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.149

一、案例資料

（一）基本案情

被鑒定人朱某，女，39歲，因“停經47天，不規則少量陰道流血17天伴腹痛半天”于2015年11月29日前往某市中醫院就診，診斷為腹痛原因待查：異位妊娠破裂？當日急行婦科腹腔鏡探查手術治療。在麻醉誘導過程中，朱某突發血氧飽和度急劇下降至50%并持續下降，血壓80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部見分泌物，喉頭水腫，經搶救無效宣布臨床死亡。

（二）資料摘要

1.病歷摘要

主訴：停經47天，不規則少量陰道流血17天。現病史：患者17天前出現陰道少量流血，暗褐色，無血塊，持續約4天。自查早孕試紙示陽性，今日于外院彩超檢查示右附件區不均質團，下午無明顯誘因出現右下腹疼痛伴腰痛，肛門墜脹，以“腹痛原因待查，異位妊娠”收入院。既往史：2013年左側輸卵管異位妊娠自然流產，兩次剖宮產手術史。婦科檢查：外陰發育好，陰道已婚未產型，宮頸光滑，舉痛及擺痛明顯，子宮前位，大小形態正常，右側附件區增厚，壓痛明顯，左側附件區未觸及明顯異常。當日外院彩超：右附件區見2.8？.8cm不均質塊，內見1.3？.8cm囊性結構，可見胎芽及原始心管搏動，左側附件區未見明顯異常。超聲提示：右附件區不均質團（符合輸卵管妊娠）；建議查血HCG及復查。初步診斷：腹痛原因待查 異位妊娠破裂？診療計劃：（1）婦科護理常規；（2）一級護理；（3）禁食；（4）完善各項輔助檢查；（5）向副主任醫師匯報患者病情，根據患者病史、體征及相關檢查，“異位妊娠”診斷成立，因其出現右下腹痛并逐漸加重，彩超示右附件區見胎芽及原始心管搏動，血HCG示：6380mIU/ml，考慮異位妊娠手術指征明確，且患者有隨時發生異位妊娠破裂、大出血、失血性休克、死亡等風險，向患者及其家屬交待病情并建議急癥手術，去除病灶，患者及其家屬表示理解同意手術。婦科腹腔鏡手術知情同意書：建議施腹腔鏡探查手術，必要時切除輸卵管。

麻醉記錄：21：30復方氯化鈉500ml 咪達唑侖7mg芬太尼0.2mg維庫溴銨8mg丙泊酯100mg。

搶救記錄：患者于21：30進入手術室，開放靜脈通道。麻醉監護血壓124/79mmHg，心率70次/分，持續觀察較平穩。于21：40行全麻誘導，進行面罩吸氧去氮過程中見病人血氧飽和度急劇下降至50并持續下降，血壓80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部見分泌物，喉頭水腫，予以阿托品減少分泌物，麻黃堿升壓，地塞米松、甲強龍減輕喉頭水腫，吸引咽喉分泌物，緊急氣管插管機械通氣，持續心臟胸外按壓，有大量咖啡色分泌物涌出，持續測量血壓未見明顯上升，予以多巴胺、地塞米松腎上腺素靜脈推注，同時請ICU科會診，上報醫務科及副院長，予以胃腸減壓未果。期間持續多次測量血壓，未有明顯改善，持續多巴胺靜脈滴注（10ug/kg.min），患者血壓未見明顯上升，長托寧減少分泌物，碳酸氫鈉堿化血液，血壓維持在50/20mmHg，持續胸外心臟按壓維持患者心率，血氧飽和度維持在34。22：30通知患者家屬告知患者病危。再次予以腎上腺素靜脈推注，呋塞米保護腎臟，患者血壓持續下降，持續機械通氣，持續胸外心臟按壓，患者各項生命體征未有改善，心電監護示血氧飽和度、心率、血壓測不到，23：20呼吸、心跳停止，雙瞳孔散大固定，對光反射消失，大動脈搏動消失，心電監護示心電圖呈直線，再次患者家屬告知患者病危及搶救成功性極小，患者家屬強烈要求繼續搶救。繼續搶救近2小時，生命體征無恢復，再次通知患者家屬，并告知無繼續搶救意義，患者家屬同意放棄搶救并入手術室查看。于2015-11-30 02：00搶救無效，宣布死亡。

死亡記錄：死亡原因：藥物過敏性休克？誤吸？急性肺栓塞？呼吸循環衰竭。死亡診斷：（1）異位妊娠；（2）藥物過敏性休克？（3）急性肺栓塞？（4）誤吸？

2.法醫病理鑒定意見摘要

該起醫療糾紛發生后，該市衛生局委托某司法鑒定中心對朱某的死亡原因進行法醫病理學鑒定，現將該鑒定意見書部分內容摘錄如下：

分析說明：（1）被鑒定人朱某于2015年11月29日因宮外孕入泰安市中醫二院住院治療，晚9：30分行“腹腔鏡探查術”，開放靜脈通道后，于21：40行全麻誘導，進行面罩吸氧去氮過程中見病人血氧飽和度急劇下降至50并持續下降，咽喉部見分泌物，喉頭水腫，經搶救無效后死亡等事實存在。（2）被鑒定人朱某于2015年12月2日在泰山醫學院附屬醫院解剖室內進行尸體檢驗，死者全身體表及各臟器未見機械性損傷及機械性窒息征象，故可排除因機械性損傷、機械性窒息而死亡。（3）被鑒定人朱某死亡后，經系統全面的尸表檢驗、尸體解剖及病理檢驗，發現死者存在喉頭水腫、嚴重的肺水腫及腦組織水腫等現象。在其喉頭及肺組織顯微鏡下顯示見有少許嗜酸性粒細胞散在。另顯微鏡下顯示心肌有斷裂現象及腎上腺腺上皮組織空泡變性等病理性改變，為機體應激性表現。據此，分析認為患者對某種藥物過敏導致過敏性休克而死亡。

鑒定意見：被鑒定人朱某系過敏性休克而死亡。

二、鑒定意見

某市中醫院對被鑒定人朱某的診療行為不存在醫療過錯。

三、討論

本例醫患糾紛的事實經過較為清楚，患者自住院到發生呼吸心跳停止的時間不足三個小時，醫患雙方對于就診經過無事實爭議，且鑒定材料完整、充分，具備鑒定受理的條件。我們處理此類案件時，一般情況下將患者發生不良后果的時間作為節點，分兩個或數個時間階段對醫療行為分別進行評價，再經過綜合分析后形成鑒定意見。就本例案件而言，此時間節點即是被鑒定人朱某在麻醉誘導期發生病情變化的時間。

在經治醫院第一階段的診療過程中，醫院詢問了朱某的病史，進行了體格檢查和輔助檢查，作出“腹痛原因待查 異位妊娠破裂？”的臨床診斷，予以一級護理、告知病情、擬行腹腔鏡探查手術，必要時切除輸卵管治療。審查經治醫院第一階段的診療行為，我們認為根據朱某停經47天，不規則少量陰道流血伴腹痛半天的病史和體征，結合入院當天彩超“右附件區見2.8？.8cm不均質塊，內見1.3？.8cm囊性結構，可見胎芽及原始心管搏動”的結果，證實朱某此次患病為異位妊娠，俗稱宮外孕，可排除早期妊娠流產、急性輸卵管炎、黃體破裂等診斷。

異位妊娠根據癥狀出現的緩急分為急腹癥型和穩定型兩種臨床表現。急腹癥型主要表現為突發的下腹劇痛或全腹、胃部的疼痛，可伴有不同程度的休克，全腹壓痛、反跳痛和移動性濁音。該型多系輸卵管種植部位突然破裂，引起多量的腹腔內出血。常見于輸卵管峽部妊娠、輸卵管間質部妊娠和卵巢妊娠破裂 。被鑒定人朱某的臨床表現符合異位妊娠急腹癥型，因此我們認為醫院“腹痛原因待查 異位妊娠破裂？”的診斷成立，具備急診手術的指征。在手術方式的選擇上，醫院告知“建議行腹腔鏡探查手術，必要時切除輸卵管”符合常規，關于手術及麻醉風險醫患雙方已簽署婦科腹腔鏡手術知情同意書，故審查材料后我們認為此階段經治醫院的診療行為不存在醫療過錯。

被鑒定人朱某進入手術室后，在全麻誘導期血氧飽和度急劇下降、血壓下降、心率增快，并發生喉頭水腫等臨床表現，經審查搶救治療過程符合診療常規，麻醉藥物的劑量和使用亦未見違反診療常規之處。經尸體解剖檢驗和病理檢驗發現，被鑒定人朱某存在喉頭水腫、嚴重的肺水腫及腦組織水腫，鏡下見后頭及肺組織少許嗜酸性粒細胞散在，心肌斷裂，符合過敏性休克的病理改變，排除了急性肺栓塞、誤吸的診斷。

經審查鑒定材料，我們初步認為經治醫院的醫療行為不存在醫療過錯。受理鑒定后，我們召開了司法鑒定聽證會，充分聽取醫患雙方的觀點和理由。在聽證會上，醫患雙方對于患者術前是否應當禁食、患者死亡是否與發生誤吸有關等問題表達了意見。患方認為，被鑒定人于入院前1小時曾進食，未催吐成功，醫生不應堅持手術；醫方認為，考慮到患者術前進食，告知患者可行洗胃，患者拒絕并自行催吐，嘔吐出大部分胃內容物，并且飯后1小時并非急癥手術禁忌癥。對此我們認為，尸體解剖結果明確排除了誤吸可能，因此被鑒定人術前進食與被鑒定人的死亡之間不存在因果關系。

綜合分析被鑒定人朱某在某市中醫院的診療過程，應認為其死亡的不良后果是由于自身患有異位妊娠需要行手術治療，在手術麻醉過程中發生麻醉藥物過敏的并發癥所導致。該麻醉并發癥的發生難以完全避免，屬于醫療意外范疇。某市中醫院相關醫務人員對被鑒定人朱某的診療過程中盡到了應盡的注意義務，不存在醫療過錯。

四、結語

以我們從事醫療過錯司法鑒定的經驗判斷，本例醫患糾紛發生的原因，可能在于患方對于手術或麻醉的醫療風險沒有充分的認識，也提示可能存在醫患雙方溝通不充分的情形。依據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條的規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”

根據上述法律規定，醫院在診療活動中應當履行充分的告知義務，不僅應告知患者或其近親屬相應的醫療風險，也應對病情進行說明，并且需要將所建議采取治療措施的必要性或替代治療方案進行告知。目前我國許多醫院知情同意書中的內容，均是以疾病的診斷、所建議采取的治療措施和醫療風險的告知為主，對于病情的說明和替代醫療方案的告知則為數不多。然而在司法鑒定實踐中，與本案相似，因發生醫療意外而引發糾紛的案件卻屢見不鮮。因此，應盡量避免因醫患雙方溝通不充分而引發糾紛的情形，如以必須進行手術為由催促患方簽字等。總體來說，醫療過錯司法鑒定重在解決是否存在醫療技術性損害，因此類似于因醫患雙方溝通不充分所引發的糾紛，借助司法鑒定通常難以圓滿解決，而社會保障、醫療保險等機制的介入將是緩和此類醫患矛盾的有效途徑。

注釋：

曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社.2016.1298.