淺析存在患者特殊體質情形下的醫療損害責任認定

摘 要 關于存在患者特殊體質情形下的侵權責任認定，歷來在學界爭論不休。在醫療侵權領域，由于醫事活動的專業性、患者自身疾病的復雜性，當醫方因自身的醫療過失行為導致患者遭受損害時，醫方應當就此承擔相應的侵權責任，患者特殊體質的素因并不能成為減輕醫方侵權責任的理由。本文以童小榮與中國人民武裝警察部隊新疆總醫院醫療損害賠償糾紛案為中心，結合我國的具體司法實踐境況，論述了存在患者特殊體質素因下的醫療損害責任認定，以期對完善我國醫療糾紛解決機制有所裨益。

關鍵詞 患者 特殊體質 醫療損害 侵權責任

作者簡介：錢寧，武漢大學法學院研究生，陜西省寶雞市陳倉區人民法院法官助理。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.148

案例：童小榮（以下稱患方）與中國人民武裝警察部隊新疆總醫院（以下稱醫方）醫療損害賠償糾紛案。

鑒定意見：1.烏魯木齊醫學會鑒定意見（醫患雙方共同委托）認為：患方目前的現狀與醫方診療行為不足無因果關系，可能與患者特殊體質有關。2.新疆金劍司法鑒定所鑒定意見（患方單方委托）認為：患方損害已構成傷殘四級，其與醫方診療行為有直接因果關系，參與度100%。3.中信司法鑒定中心作出鑒定意見（醫方申請，一審法院委托）：（1）醫方在對患方進行靜脈腎盂造影的診療過程中無過錯；（2）患方腦出血的發生應屬于患者體質特殊而發生的醫療意外；（3）患方因碘過敏而出現腦出血后，醫方的醫療行為客觀上存在階段性延遲診斷和治療缺陷，其與患方最終導致右側肢體偏癱的后果之間具有間接因果關系，參與度為25%-50%。

法院裁決：一審法院判決醫方對患方損害承擔35%的責任，二審法院經審理維持一審法院原判決，再審法院改判為由醫方對患方損害承擔70%的責任。

在上述案例中，患方因腰部絞痛就醫入院，在醫方對其進行靜脈腎盂造影中出現碘過敏與腦出血雙重臨床表現，最終導致患方右側肢體偏癱。在審理過程中，或經醫患雙方商議，或經患方單方委托，或經法院委托，前后一共進行了三次鑒定。一審法院對烏魯木齊醫學會和中信司法鑒定中心出具的鑒定意見予以了采信，對患方單方委托新疆金劍司法鑒定所出具的鑒定意見中有關因果關系的部分未予采信，結合法院所采信的鑒定意見，并考慮了患方的特殊體質原因，確定由被告承擔35%的民事賠償責任，二審法院與一審法院的意見一致，并且作出了“駁回上訴。維持原判”的判決，至再審時，再審法院以鑒定意見中的損傷參與度并不能完全等同于民事賠償責任為由并結合本案實際情況將醫方承擔責任的比例由一、二審法院確定的35%提高至70%。

在本案例中，對于患者的損害，出現了一個較為特殊的介入因素，即患者的特殊體質。有鑒于此，筆者不禁要問，在醫療損害糾紛案件之中，當出現有患者特殊體質這樣的介入因素時，法院應當如何裁量呢？是將患者自身的特殊體質作為導致最終損害的法律原因力之一予以考慮，并將其在確定醫方最終應當承擔的民事責任中予以剔除，還是僅把其作為一種不具有法律原因力的事實原因力予以對待，從而在確定醫方侵權責任時，不因患者具有特殊體質原因而減輕醫方的賠償責任？

患者特殊體質問題，其在法律上的出現源于西方的“蛋殼腦袋”規則，關于其規則的由來自不必多說，在當今侵權法領域，有關當事人的特殊體質問題，國外的司法判例屢見不鮮。西學東漸，在我國司法領域，這一問題亦經歷過一個從無到有的過程，尤其是自2014年最高人民法院發布第24號指導案例始 ，這一案例似乎為有關當事人特殊體質問題在我國司法中的裁判指明了方向。然而，在具體司法實踐中，我們仍然可經常看到法院在審理相關案件時，將當事人的特殊體質作為侵權方減輕責任的考量因素之一，如在姜某某訴海陽市人民醫院（青島大學醫學院附屬醫院海陽分院）醫療損害責任糾紛案中，煙臺市醫學會于其作出的醫療事故技術鑒定書中在肯定醫方的診療過失行為與患者輸尿管損傷之間存在一定因果關系的同時，亦指出了患者自身存在特殊體質原因，并據此建議醫方承擔次要責任。 在劉善政與寧鄉縣中醫醫院醫療損害責任糾紛案中，二審法院先肯定了醫方因自身醫療過失致使患者受有損害應當承擔賠償責任，同時又考慮到原告劉善政自身的特殊體質等原因，從而肯定了原審法院的責任比例劃分。

在一般醫療侵權領域，如若患者存在自身特殊體質原因，法院在裁量時一般會向前述兩則醫療損害責任糾紛案例一樣，將患者自身的特殊體質作為減輕醫者方侵權責任的考量因素之一。在一些醫療侵權案例中，患者自身疾病的兇險，臨床表現的復雜，加之病患的特殊體質等等因素，可謂是夾雜著醫學界與法學界的雙重復雜情況，法官在裁判案件時如果再考慮患者的特殊體質，此時患者的維權難度就更大了，獲得的救濟亦是更為有限。

在筆者看來，在裁量醫療損害糾紛案件時，患者的特殊體質，絕不應當成為減免醫者方侵權責任的“免罪牌”。首先，在醫療侵權中，患者的損害一般以醫療過失行為為誘因，換句話說，醫方的醫療過失行為引發了患者的損害，二者之間因果關系一旦成立，醫方即應當對患者所遭受的損害承擔責任，這其間必然包含著因患者具有特殊體質而導致比同樣情況下如果患者不具有特殊體質所造成的損害還要嚴重的損害，我們完全可以假設，如果沒有醫方的醫療過失行為，則單憑患者的特殊體質是不可能導致最終的損害后果的，因此，“種瓜得瓜，種豆得豆”，患者的損害既然是由醫療過失引起，那么因其過失行為所導致的后果理應由醫者方承擔。其次，我國一般醫療侵權領域主要以過錯責任原則歸責，《侵權法》第二十六條也只是規定了如果被侵權人有過錯，可以減輕侵權方的過錯。在醫療損害糾紛案件中，如果因患者的特殊體質導致因醫療過錯所導致的損害擴大，很顯然，在患者不存在其他過錯的情況下，我們不能將患者的特殊體質歸結為被侵權人的過錯。再次，醫療機構及其醫務工作人員具有著比一般社會常人更高的專業知識，在醫事活動與診療行為都有章可循的當代，一般情況下，結合具體司法案例，患者的特殊體質完全可以被規范的診療行為所預知。如果因醫療過失導致患者損害，即使存在患者的特殊體質，綜合前述此時將損害結果的賠償責任歸由醫者方承擔，亦符合侵權法上的可預見性原則。最后，將因患者特殊體質導致醫療損害擴大的部分由患者自行承擔，明顯比將之確定由醫者方承擔更不公平。對于這一點，Prosser曾給出過精彩論斷：“如果損失與被告的行為不成比例，那么其與原告的無過錯不成比例的程度毫不遜色。如果讓被告承擔其所不能預見的損失是不公平的，那么讓原告承擔其同樣不能預見的損失，而該損失并非緣于其過失，而是緣于被告的過錯，其不公平性也毫不遜色。”豑因此，無論如何，患者生病和特殊體質均不能成為減輕醫院賠償責任的原因。豒

在特殊情況下，如果醫者方不存在診療過失，或者醫者方的診療過失行為與患者的損害結果之間不存在因果關系，鑒于患者的特殊體質并非過錯，在患者不存在自身過錯的前提下，由于侵權方與被侵權方均無過錯，此時法官可根據民法上的公平原則酌情確定由雙方共同分擔損失。這里需要說明的是，此種情形下法官根據公平原則作出的補償判決，和侵權法上依法對加害方進行的減責不是同一問題，二者并未在同一層面。豓

綜前所述，患者自身的特殊體質，在一般情況下，其單獨不會引起不良的后果發生，認為患者的特殊體質不因醫方對其損害的擴大化存在過錯而主張為醫方減輕或免除民事責任的觀點是不正確的。除非屬于醫療意外豔，當患者在接受醫方實施診療行為的過程中，如果醫方自身存在醫療過失而導致患者遭受損害，醫方應當承擔相應的民事侵權責任，患者的特殊體質不能成為減免醫方責任的理由。特殊情況下，醫方過失行為對患者所遭受損害的作用微乎其微時，法官可根據民法上的公平責任對當事各方予以歸責。

注釋：

新疆維吾爾自治區高級人民法院（2013）新民一提字第00025號民事判決書。

最高人民法院于2014年1月26日發布第24號指導案例，即榮寶英訴王陽、永誠財產保險股份有限公司江陰支公司機動車交通事故責任糾紛案，其裁判要旨為：“我國《侵權責任法》第二十六條規定，被侵權人對損害的發生也有過錯的，可以減輕侵權人的責任。交通事故中，被侵權人對事故的發生及損害后果的造成均無過錯，其個人體質對于損害的發生或者擴大也無過錯的，不存在減輕或者免除侵權人賠償責任的情況。同時我國交強險立法也并未規定在確定交強險責任時應依據受害人體質狀況對損害后果的影響作相應扣減。因此，對于被侵權人符合法律規定的賠償項目和標準的損失，均屬于交強險的賠償范圍，機動車一方應當承擔事故引發的全部賠償責任。”本案例載《最高人民法院公報》2014年第8期（總第214期）。

山東省海陽市人民法院（2013）海民初字第930號民事判決書。

湖南省長沙市中級人民法院（2014）長中民一終字第04640號民事判決書。

WilliamL. Prosser ，Proxim ate Cause in Calilomia，38 Cal.L.Rev.369，397（1950） .轉引自孫鵬.“蛋殼腦袋”規則之反思與結構.中國法學.2017（1）.273.

武云亭.患者“特殊體質”不能減輕醫院的賠償責任.民主與法制時報.2017年3月9日，第006版.

尹春海.特殊體質在侵權損害賠償中的位置——對特殊體質侵權案件糾紛的評析.天津法學.2017（1）（總第129期）.95.

筆者認為，判斷存在患者特殊體質素因下的醫療損害糾紛是否屬于醫療意外，可以從以下幾個方面予以考量：首先，醫方在診療過程中是否充分履行了預見患者損害后果和防止不利后果發生的義務，其次，醫方對患者實施的診療行為，是否符合一般情況下醫方在診療活動中所應當遵循的醫療常規，最后，當損害后果發生時，醫方是否就患者因自身特殊體質等原因所遭受的損害進行了恰當地救治。