有創與無創機械通氣序貫撤機在呼吸衰竭中的應用

張 瑩

有創與無創機械通氣序貫撤機在呼吸衰竭中的應用

張 瑩

目的 探討呼吸衰竭有創機械通氣的撤機方法、預后及并發癥。方法 選取30例呼吸衰竭患者，隨機分為兩組，觀察組采用有創和無創序貫通氣治療，對照組采用單一有創通氣治療。記錄并分析兩組機械通氣時間、呼吸機相關肺炎的發生率、住院時間、再插管率。結果 觀察組有創機械通氣時間、再插管率、呼吸機相關肺炎發生率、住院時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 采用有創與無創序貫機械通氣治療呼吸衰竭，可以盡早撤機，達到縮短有創機械通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎發生率、再插管率及醫療費用的目的，可有效改善患者預后。

呼吸衰竭；有創機械通氣；無創機械通氣；撤機；肺部感染控制窗

由于吸煙、大氣污染、工業經濟發展導致的理化因子和生物因子吸入及人口老齡化等原因，心肺基礎疾病發生率逐年攀升，呼吸道疾病對人們健康的危害日趨嚴重，其中呼吸道感染是主要的原因之一。對于呼吸道感染治療方面，細菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增多，許多條件致病菌如真菌、卡氏肺囊蟲和軍團菌等成為臨床上常見致病病原體，致使難治性肺部感染日益增多，導致重癥肺炎的病例增多，最終致使肺功能嚴重受損從而發生呼吸衰竭，而該原因也是目前臨床危重患者死亡的主要原因之一[1]。本研究為了系統了解呼吸衰竭使用有創機械通氣治療后各種撤機方法的優勢，對臨床治療提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例為2008年1月至2012年12月我科收治的呼吸衰竭患者，其中男25例，女11例，診斷均符合呼吸衰竭診斷標準；排除合并有嚴重心臟疾病、肺大泡、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大導致鼻腔阻塞、深度昏迷的患者。使用隨機數字表將其隨機分為兩組，各18例，其中觀察組男12例，女6例，年齡50～92歲，平均（68.0±2.1）歲；對照組男13例，女5例，年齡51～89歲，平均（67.0±3.4）歲。兩組患者在年齡、性別等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均給予抗感染、支氣管擴張藥物、祛痰、營養支持及維持水電解質酸堿平衡等常規治療，所有有創通氣均為氣管插管機械通氣，采用容量型輔助-控制通氣方式（A/C），待患者自主呼吸增強后即改為同步間歇指令+壓力支持通氣（SIMV+ PSV）。根據患者通氣狀況、血氣分析情況及吸氧濃度（FiO2）、潮氣量（VT）、呼吸頻率和呼氣末正壓通氣（PEEP）水平，待病情和通氣功能好轉后逐漸降低呼吸頻率和PEEP水平。當患者X線胸片提示浸潤陰影較前有吸收，同時最少有下列2項指標：①體溫下降并低于38℃；②外周血白細胞代數低于10× 109/L；③痰量及顏色、黏度等指標均好轉，即出現肺部感染控制窗（PIC窗）后，分別予以后續治療。

1.2.1 觀察組 出現PIC窗后拔除氣管插管，改用經鼻面罩雙水平正壓通氣（BiPAP，PSV+PEEP），根據患者呼吸情況調節呼吸機參數，使呼吸頻率低于28次/min，動脈血氧分壓（PaO2）60～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），動脈血二氧化碳分（PaCO2）45～60mmHg或維持拔管前水平，之后根據病情好轉情況逐漸降低PSV水平，直至患者可穩定自主呼吸。

1.2.2 對照組 出現PIC窗后繼續予常規有創機械通氣，并每天進行低壓力支持水平的自主呼吸模式，采取壓力支持水平（APS）為8～7cmH2O，PEEP和FiO2不變，若呼吸頻率＜28次/min，吸氣潮氣量在8m l/kg左右，維持血氧飽和度＞90%，PaCO2維持在45～60mmHg，通過短時間（30～120m in）的密切觀察，判斷自主呼吸能力能否滿足呼吸負荷，如能滿足呼吸負荷再常規脫機并予面罩吸氧。

1.3 觀察指標 記錄并分析兩組患者有創機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、住院時間、再插管率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件包處理數據。計量數據以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利撤機，比較兩組有創機械通氣時間、再插管率、VAP發生率、住院時間，觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表l。

表1 兩組患者有創機械通氣時間、VAP發生率、再插管率以及住院天數比較(±s)

表1 兩組患者有創機械通氣時間、VAP發生率、再插管率以及住院天數比較(±s)

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3 討論

呼吸功能是維持人體生命的重要環節。人體組織、細胞必須不斷進行氧化代謝，消耗氧，并不斷產生大量二氧化碳。呼吸系統的主要功能為進行氣體交換，即從大氣中攝入氧并將機體新陳代謝后產生的二氧化碳排出體外，因此機體必須不斷進行呼吸，從外界攝入氧，排出機體內過多的二氧化碳，從而維持機體中的氧及二氧化碳平衡。因肺的結構與其呼吸功能密切相關，各種肺部疾病損傷肺組織結構，從而影響正常的呼吸功能，出現呼吸功能紊亂，表現為胸悶、氣促、呼吸困難等，嚴重者可導致呼吸衰竭。

呼吸衰竭是一種呼吸系統危重癥，其治療必須在嚴密的監護下進行，通過改善肺氧合功能及促進二氧化碳排出，糾正缺氧，維持機體平衡，保護器官功能；防治并發癥和治療基礎疾病。而積極治療原發病、氧療、機械通氣及調節機體液體平衡等是治療該疾病的主要措施。因患者肺功能嚴重損傷，以至于患者肺部通氣及換氣功能受損，從而不能維持基本的機體氧合需求，在此時使用機械通氣能提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能防止嚴重的缺氧導致多器官功能衰竭，但有創通氣有并發癥較多、護理量大、費用大、治療時間長、患者及家屬不易接受等相關缺點，故需要充分掌握使用有創機械通氣的適應證、方法等相關情況，才能更好地使用機械輔助通氣搶救患者生命。

目前，我院使用有創機械通氣常見的原因主要為肺部感染情況的加重，此情況使原已處于疲勞狀態的呼吸肌負荷加重、感染中毒、酸堿失衡、電解質紊亂等而導致呼吸功能惡化，這些感染因素加重了氣管、支氣管黏膜的損傷，造成黏膜炎性水腫狹窄，分泌物增加及大量潴留，導致感染更難控制，從而嚴重影響患者的呼吸功能，若此情況進一步惡化，進而加重呼吸肌負荷，將導致呼吸肌疲勞，出現嚴重呼吸衰竭、肺性腦病、多器官功能衰竭，這時機械通氣是臨床醫生挽救患者生命最重要的選擇。但對于使用無創通氣與有創通氣的適應證應嚴格掌握，對于原已使用無創通氣效果差、意識障礙、吞咽障礙、氣道分泌物多而且清除障礙、全身狀況差伴多器官功能損害、嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留、達危及生命的程度（如PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg）、頸面部創傷及畸形需機械通氣的患者應盡早使用有創呼吸機輔助通氣。

隨著機械通氣的發展，呼吸衰竭的搶救成功率已顯著提高，雖使用有創呼吸機輔助呼吸能緩解呼吸機疲勞、支持或維護肺部的氣體交換保證各器官的供氧、增加肺容量；同時有利于痰液引流及促進炎癥吸收，但延長有創機械通氣時間會帶來諸多并發癥，如呼吸肌無力導致對呼吸機依賴、氣管導管致氣道損傷及因氣道開放后出現呼吸機相關性肺炎，使病情反復，最終導致上機時間延長、撤機困難和治療費用增加等，因此仍需要盡早撤離機械通氣，才能盡量避免發生相關的情況。所以機械通氣的撤離是其治療中的一個重要程序，選擇適當的時機及通過何種途徑成功脫離呼吸機也是臨床上常需考慮的問題。撤機的難易程度與原發疾病、使用機械通氣的時機長短、機體各器官功能狀況等因素有關，所以撤機時機的選擇也很重要。若患者感染未控制、年老體質差、電解質紊亂、全身多器官功能受損的情況下拔除氣管插管，出現再次插管的可能性明顯增多，因此只有充分掌握撤機的時機才能避免出現再次插管，從而減少氣道再次損傷及呼吸機相關性肺炎的發生率。我院對住院患者撤機時機的選擇是在出現PIC窗，且并發癥及時糾正的情況下，才可拔出氣管插管。當拔除氣管內導管時，患者氣道分泌物已經減少或稀釋可自主咳出，氣道分泌物的引流已不是主要問題，這時開始進行有創/無創序貫機械通氣治療，其好處為使患者自身的生理性防護機制重新建立如吞咽、咳嗽反射、說話功能，吸入氣體可以通過患者自身的氣道進行濕化及加溫，可使患者氣道黏膜自行修復，以上幾點有利于受損氣道的重新建立；同時還可為衰弱的呼吸肌提供呼吸幫助，鍛煉呼吸肌的功能，并可減少患者對疾病的過分擔憂，從而減少對呼吸機有依賴心理。使用無創輔助通氣可使患者有充分的時間去接受撤機，減少對呼吸機的依賴性，使患者增強了治療疾病的信心，積極主動配合撤機；通過有創/無創序貫機械通氣治療能夠提高撤機成功率、減少再插管率[2]。至于無創機械通氣的正確操作是保證序貫撤機治療成功的關鍵。無創機械通氣常用體位半臥位（30°～45°）。

行無創機械通氣時，應根據患者臉型選擇大小適中的面罩，面罩與皮膚貼合要緊密，防止漏氣引起通氣效果不佳、刺激性角膜炎的發生，同時需防止面罩過緊導致患者佩戴不舒服、長時間佩戴致皮損的發生，最終導致難以配合無創通氣治療。此外，采用無創機械通氣治療時，最重要的是需要患者及家屬的主動配合，因此醫師在使用無創輔助通氣前要向患者做好相關宣教，從而消除患者恐慌感，以提高依從性和安全性。治療時，醫師應在床邊指導患者進行深而有節律的呼吸，在使用無創輔助通氣時監測相關指標，包括患者生命體征是否平穩、氣促癥狀改善程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力緩解狀況以及定期復查動脈血氣分析了解機體各種情況等進行評估，評估結果用于判斷后續監測頻率的情況及是否調整呼吸參數等。若發現人機不同步、呼吸對抗、漏氣、血氧未能達理想水平時應積極查找原因，以便及時做出調整，從而使患者更加適應無創輔助通氣達到有創無創序貫機械通氣治療的目的[3]。若患者病情達到撤機的標準后直接轉面罩吸氧，因患者氣道經插管后已有部分損傷充血，可出現氣道黏膜未及時修復、氣道保護功能尚未恢復、氣道黏膜水腫致其狹窄、呼吸肌未充分進行功能鍛煉易出現呼吸肌疲勞等情況，同時因較長時間使用呼吸機致使患者對其產生依賴性及撤機的恐懼，上述原因可能導致再次插管的發生率有所增高、住院時間延長、住院費用增加。

綜上所述，有創無創序貫機械通氣治療嚴重呼吸衰竭越來越受到重視，選擇較好的撤機時機，才能提高撤機成功率，減少再插管率，且能使有創機械通氣時間、VAP發生例數、住院時間均減少，有效地增強了治療效果，降低了治療費用，是臨床上值得提倡的機械通氣措施。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008: 770-780.

[2] 張遂甫,李焱.有創無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭的療效評價[J].中國實用醫刊,2012,8(39):16-16.

[3] 張霞.有創和無創機械通氣序貫治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者臨床效果分析[J].吉林醫學,2011,6(32):16-16.

R563.8

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