超聲引導下用示蹤劑定位切除乳腺微小腫塊的臨床應用價值

楊勇 趙鵬 李永生 朱友墨 楊沁惠 車繼麗

摘要目的：探討超聲引導下示蹤劑定位對乳腺微小腫塊切除的臨床應用。方法：回顧性分析超聲引導下對乳腺微小病灶行美藍注射定位結合乳腺表面體表精確定位后行乳暈邊緣隱蔽切口手術切除術患者117例。結果：117例中低回聲結節大小0.5～1.2 cm，手術切除率100%。病理結果：良性病變111例，包括乳腺增生56例（50.5%）、乳腺纖維瘤28例（25.2%）、導管內乳頭狀瘤27例（24.3%）。惡性病變2例，包括浸潤性導管癌1例（0.9%）、原位癌1例（0.9%）。結論：超聲引導下美藍結合體表定位方法簡便，能夠精準定位、損傷小，有效提高了對乳腺微小病灶行乳暈邊緣隱蔽切口切除的精確性以及早期癌的診斷率，并發癥少。

關鍵詞乳腺結節；示蹤劑（美藍）；B超引導；手術切除

近年來，乳腺癌發病率在全球呈現上升趨勢，隨著廣泛開展的乳腺癌普查工作和不斷進步的影像診斷技術，在臨床工作中，不可觸及的乳腺結節檢出率不斷增高，這讓臨床觸診不清的乳腺病變得到了早期發現、診斷和治療。2015年1月以來，對臨床觸診陰性乳腺結節101例采用超聲引導下示蹤劑（美藍）定位結合體表定位，被用作指導切除術前無法觸診到、觸診不清或在術中難以找到的乳腺小腫物，取得滿意效果。

資料與方法

2015年1月-2017年1月采用乳腺高頻超聲探測臨床不可觸及或觸診不清患者117例（乳腺微小腫物117枚），患者均為女性，年齡17～46歲，平均37.3歲。在f臨床體檢時，所有患者均無法明顯觸及結節，但在進行乳腺超聲檢查的過程中檢出了乳腺結節。直徑0.5～1-2 cm，實性。

儀器及材料：采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國生產），材料選用亞甲藍（美藍）注射液。

方法：定位于手術前20 min進行，取仰臥位，進行多切面多方位掃查，對結節位置進行確認，在乳腺示意圖上按鐘點位對結節位置進行標記并對結節距皮膚表面的距離、距乳頭的距離進行詳細測量，并在體表用標記筆畫圈標記。用碘伏消毒皮膚，1%利多卡因局部麻醉，與胸壁相平行傾斜進針，超聲下針頭顯影到達腫物外緣后，邊退針邊注射美藍0.05～0.1 mL。無菌紗布覆蓋、固定（雙定位）。定位完成后，到手術室進行手術，麻醉滿意后取乳暈邊緣弧形隱蔽切口，切開皮膚、皮下組織，沿腺體與脂肪之間筋膜層游離至腫物表面腺體位置（體表定位位置腺體表面）進入乳腺組織，在染色最濃處可以找到該小腫物予以切除并送病理檢查。

結果

本次對查體不可捫及或觸診不清的乳腺結節能夠準確定位，1 17例乳腺結節均在5～10min內找到，全部順利切除，切口隱蔽，手術發現早期乳腺癌2例，未見術后并發癥。病理結果：良性病變111例，乳腺增生56例（50.5%），乳腺纖維瘤28例（25.2%），導管內乳頭狀瘤27例（24.3%）。惡性病變2例，其中浸潤性導管癌1例（0.9%），原位癌1例（0.9%）。良性病變全部行乳暈邊緣切口局部切除，早期乳腺癌行保乳+腋清手術2例。

討論

隨著臨床中高頻超聲和鉬靶攝片越來越廣泛的應用，那些無法捫及或雖能觸及乳腺腫物但觸診模糊的腫物可通過上述技術發現，在這部分腫物中存在被診斷為乳腺癌的可疑腫物，因此對于此類腫物的切除，一定要做到準確無誤，雖然切除是否成功取決于多種因素，但關鍵因素之一便是定位準確性。臨床上目前對于腫物的定位方法，應用較多的有兩種，即術前超聲和鉬靶定位。前者引導美藍注射定位具有一定優勢：①超聲具有相對低的檢查費用，操作簡單，均利于此技術在基層醫院的開展推廣。②對人體放射性損傷的情況在超聲檢查中是不存在的，因此相比于輻射項目，超聲被患者及家屬接受的概率更高。③超聲引導可讓進針途徑和針尖位置獲得清晰展示，利于手術的實時把握，可及時對方向進行調整，定位準確。④保證超聲定位操作時和手術過程中具有的體位形同，對定位路徑進行標記采用的是用美藍，標記成功后，腫物的位置關系不易發生變化，這十分利于手術開展。⑤血管走行可通過彩超獲得準確顯示，這就避免了誤穿血管的情況發生。⑥對腫塊性質彩超也可進行清晰顯示，包括單發還是多發，同時，也可以清晰顯示腫塊的形態，如輪廓、大小，對腫塊的具體情況清晰展現，如是否存在鈣化灶、內部回聲情況、腫塊的血流情況等。對乳腺部位腫物診斷，超聲和鉬靶各有優勢，如鉬靶對胸壁及乳暈周圍病變定位較困難，而對于簇狀細沙樣鈣化的檢測，鉬靶則優勢明顯，超聲此時檢出率較低。對于臨床無法捫及或觸診不清的乳腺腫物，定位手術切除的目的在于對腫物進行活檢，能夠讓醫生明確腫物的性質，最重要的是對于惡性病變，如乳腺癌能夠早期發現。在使用本方法定位有以下幾點是需要注意的：①需要對惡性乳腺病變有較明確的診斷，診斷應在利用超聲結合美藍定位前就完成，如不規則的病變邊緣，血供豐富等，所以對于良性腫物的檢測，本法可能更為適合。②定位穿刺部位：根據病灶對準備穿刺點進行定位，體位的選擇可采取仰臥位，而當取側臥位時可能會引起局部病灶在穿刺過程中的移位，這是由于患者因為乳房下垂而導致的，應保持手術體位和超聲定位的一致性。③對于有條件的醫院，在術前常規檢查方面，可將超聲和鉬靶均納入，以使惡性病變診出率提高。既往對臨床無法捫及或無法清楚觸診的乳腺腫物患者采取的是隨診的方式，定期觀察，這就造成觀察及治療時間的延長，會導致患者依從性差，精神負擔重，在定期觀察后，部分患者未發現腫物變化或有些患者腫物稍變大，這種情況下仍需采取手術切除治療，這樣就減少了隨診的臨床意義，并且會使患者精神和身體的痛苦增加。對于那些失訪的患者，還可能導致病情的延誤。采用術前超聲結合美藍注射定位技術后，對患者造成的創傷小，并發癥少，手術時間也較短，同時具有定位相對準確的優勢，對良性病變的患者可縮小手術切除范圍，減少乳房形狀的改變；也會緩解和減輕患者的精神壓力，而對于惡性病變的患者，也可以早期檢查發現。因此在基層醫院，對臨床難以觸及的乳腺腫物超聲引導美藍注射定位切除的方法存在一定推廣價值。

綜上所述，美藍染色定位對乳腺微小病灶的切除與診斷具有諸多優點，如安全、無放射、定位準確、操作簡單方便、并發癥少等，使漏診、誤診大大減少，使乳腺癌的早期診斷水平獲得了大大提高，而又避免了盲目擴大，切除造成乳腺變形的缺點，也使早期隱匿性乳腺癌診斷的準確性得到提高，在臨上值得推廣和應用。