小柴胡湯治療便秘臨證體會

彭軍良 陸金根 姚向陽 陳麗芬 張丹鳳 楊君君

摘要小柴胡湯治療便秘在《傷寒論》《金匱要略》等經典著作中早有記載，后世歷代醫家對此也多有論述。小柴胡湯從三焦治療習慣性便秘、小兒便秘、老年性便秘、氣滯型便秘方面效果滿意。

關鍵詞小柴胡湯；《傷寒論》；《金匱要略》；便秘；臨證體會

小柴胡湯治療便秘在《傷寒論》《金匱要略》等經典著作中早有記載，后世歷代醫家對此也多有論述。目前，隨著人們對中醫中藥研究的深入，逐漸發現小柴胡湯治療便秘的可能機制有4方面，包括：①服用小柴胡湯后，主要在腸道內被細菌分解，能夠有效促進腸蠕動和提高直腸敏感性，從而促進排便；②小柴胡湯中的有效成分可以改變電解質運輸，促進水分進入腸腔中，從而使腸腔中的水分增多，緩解便秘；③小柴胡湯進入腸道后，能夠有效潤滑腸壁和糞便，將糞便軟化，從而減少糞便在腸腔中的阻力，有利于糞便在腸腔內向下移動；④選擇性作用于結腸平滑肌，改善腸神經。下面結合文獻和歷代醫家的見解，淺談筆者對小柴胡湯治療便秘的體會。

歷代醫家對小柴胡湯治療便秘的認識

宋本《傷寒論》太陽病篇148條云：“傷寒五六日，頭汗出，……大便硬，脈細者，此為陽微結……可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”這種太陽表證未盡得解、陽明熱結尚屬輕淺的表里同病之證，即稱為“陽微結”，張仲景用小柴胡湯治療“陽微結”之證，說明小柴胡湯具有通便效能。陳亦人《傷寒論求是》記載“從條文‘設不了了者，得屎而解來看，可以斷言陽微結證之用小柴胡湯，目的不是解表，而是通大便。藥后仍不了了，于小柴胡方中酌加通大便藥，以促進通便，便通結開，則諸癥可愈。”又云“從小柴胡湯服后的效果來看，不僅能使邪從汗解，而且有利小便與通大便的功能。服用小柴胡湯，上焦氣機得通調，隨之津液下行，胃氣因而得和，正氣恢復，全身濺然汗出而解”。

《傷寒論》記載“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，此條文指出小柴胡湯用于治療少陽樞機不利、三焦不通所致的“不大便”。若用攻下之法，則使氣機逆亂，加重病情，故應以小柴胡湯以“和解”。方中柴胡最善升散舒達，推陳致新，利少陽樞機；黃芩善于清泄胸腹之蘊熱，祛肝膽大腸之積火，與柴胡相配正中病機，使整個方劑達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解”的療效一。《金匱發微·婦人產后病脈證治第二十一》云“仲師小柴胡湯亦為大便堅、嘔不能食而設，亦非通治變冒，變冒之脈所以微弱者，亦由血虛，血虛則肝陰虧而膽液生燥，少陽之氣上逆，則嘔不能食，嘔則胃燥，津液不能下溉大腸而大便堅，故治此者，但需小柴胡湯以平膽胃之逆，使膈上津液足以下潤大腸，諸恙可愈”。

《傷寒論方解》中云“小柴胡雖非瀉下劑，但柴胡一藥，《本經》日能主‘飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，用量過重亦能令人水瀉，因此，內寒便溏者，柴胡殊不適用”，說明柴胡具有通便作用。經方大師胡希恕指出“小柴胡湯有通行大便之功，功在疏泄胸脅，推陳出新，而不在升提”。國醫大師朱良春亦說“柴胡主升人盡皆知，而柴胡主降則論者甚鮮”，《傷寒論》230條中小柴胡湯的適應證中可以看出柴胡有通便作用；朱步先等根據朱老的經驗，以柴胡為主藥治療便秘，受益匪淺。

小柴胡湯治療便秘，經典有明訓，后世醫家也多有驗證。《金匱要略·婦人產后病脈證治》中記載“產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，……小柴胡湯主之”，此條文中小柴胡湯用于治療產婦氣機不暢而致的便秘。宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》中記載一案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結。醫者見其逆冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊，日：此證誠可疑。然大便結者，為虛結也。安得為陰？脈雖沉緊，為少陰證。然少陰證多矣，是自利，未有秘結。予謂此半在表、半在里也，投以小柴胡湯，大便得通而愈。

曾遙認為小柴胡湯治療“不大便”和“大便硬”都離不開一個病機一少陽樞機不利，三焦不通，因而津液不下，大便不通。《神農本草經》中記載柴胡有“推陳出新”之效。

小柴胡湯治療便秘的臨床具體應用

治療習慣性便秘。袁曉琳用小柴胡湯加減治療婦女功能性便秘發現：這類女性便秘的發生常與月經周期有關，也正符合了小柴胡湯用藥規律中“休作有時”，提示我們在今后對婦女習慣性便秘進行防治時，應充分考慮到婦女的生理節律問題，從而提高治療的有效性。婦女習慣性便秘往往病史較長，運用和解之劑小柴胡湯來運轉樞機，通達內外，方為巧法。王斌以加味小柴胡湯治療婦女習慣性便秘，總有效率95.66%；認為此型便秘屬中醫“氣秘”范疇，方選具有疏肝理血、調和樞紐的加味小柴胡湯治療，能切中病機。張任城治療習慣性便秘辨證時尤其強調少陽樞機不利，氣機郁滯是造成糟粕內結不行的關鍵，用小柴胡湯治療效如桴鼓。

治療小兒便秘。周永茂等認為小兒便秘與肝脾的關系更為密切，脾以升清為暢，胃以和降為順，肝木為使，佐以升降，肝氣疏泄功能正常則大便暢通，反之則大便難行。現代傷寒大家劉渡舟曾指出，善治病者重視調氣，善調氣者重視調暢肝膽和脾胃之氣；故用小柴胡湯加減治療小兒便秘取得較好的療效。任閃閃等認為采用小柴胡湯治療小兒便秘，有疏泄肝氣，通利三焦，順氣通便的目的，且攻補兼施，無論是實秘或者虛秘均能取得良好效果。

治療老年性便秘。楊曉蕓認為老年人憂思惱怒，或因病致郁，以致肝失疏泄，通降失常，而成便秘。正如《癥因脈治·大便秘結論》云：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結。”此類便秘的特點是：大便三五日一行，但便質不燥，條細而澀，但遲滯不暢或排便后仍感墜脹；多伴平素心情郁悶、納食減少、心煩失眠。《醫學入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”對此類便秘，可用小柴胡湯化裁治療；小柴胡湯升降相因，寒溫同用，補瀉兼施，最能升發三焦郁閉之氣，啟肝疏泄之機，助津液運行，通氣郁之便秘。

從三焦治療便秘。便秘的形成與三焦不和、氣機壅滯、升降失常緊密相關。《素問·靈蘭秘典論》曰“攝養乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結與腸胃之間，遂成五秘之患”。中焦肝脾氣機樞紐不利，影響上焦肺通調水道、輸布津液之職，導致肺氣壅蔽，不能下降大腸，而三焦諸氣之道路因以閉塞，噫逆泛滿，腸腑氣壅，便秘難行。常立杰等認為從三焦論治便秘適宜于那些辨證寒熱之象不明顯，或微有郁熱，主證為肝郁氣滯型，即除便秘癥狀外，次癥多見腸鳴矢氣，噯氣頻作，煩躁易怒或郁郁寡歡，納食減少，舌質淡紅、苔薄白或可微膩，舌體或可略發胖，脈象以弦為主等。

治療氣滯型便秘。肝失疏泄，則肝氣郁結、胸悶不舒、悲觀消極；而且心情焦慮又會加重疏泄失職，大腸傳導失司，糟粕內停，即為腸道氣滯型便秘。董玉杰認為腸道氣滯型功能性便秘患者多由于產后抑郁或焦慮等精神心理障礙所致，而小柴胡湯具有扶正達邪、和利樞機的功效，可疏肝解郁、調暢氣機，使腸道氣機通達，糟粕下行，而大便通暢，因此符合腸道氣滯型便秘的辨證思想，臨床療效滿意。劉渡舟教授認為“小柴胡湯善開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血協調”。于永鐸教授認為中老年性便秘主要病理機制是氣滯血瘀、瘀毒損絡，即由于氣滯血瘀，影響脾胃升降之樞，脾失升清，胃失降濁，大腸傳道功能失常，導致大便秘結，正如《傷寒論》所說：“上焦得通，津液得下。”主張從和解少陽出發，以行氣活血通絡為基本方法，運用小柴胡湯加減治療氣滯血瘀型便秘，從而達到樞機運轉，氣行血暢，內外通暢之效果，多年來取得了較好的臨床療效。