消化道出血患者輸血所致低血壓狀態(tài)1例報(bào)道

李 寧，王 軍，何 燕，文愛清，劉 念，周 榆，滕 方，張 寅，陳東風(fēng)

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.消化內(nèi)科；2.輸血科，重慶 400042)

低血壓性輸血反應(yīng)是臨床少見的輸血并發(fā)癥，國外報(bào)道的發(fā)生率約為0.03%[1]。主要表現(xiàn)為輸血數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)收縮壓和/或舒張壓快速下降， 輸血停止后血壓迅速回升，現(xiàn)將本院收治的1例消化道出血患者輸血所致低血壓狀態(tài)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，37歲，因“腹痛5 d，間斷黑便2 d”入本院。該患者5 d前(2017年8月26日)無誘因出現(xiàn)腹痛，部位局限于左上腹，呈隱痛，陣發(fā)性發(fā)作，無規(guī)律性，發(fā)作時(shí)間1～10 min不等，可自行緩解，伴輕微噯氣，與進(jìn)食無關(guān)，無牽扯痛，無放射痛，不伴其他不適。患者自服藥物后緩解。8月30日20:00，患者無誘因出現(xiàn)黑色稀糊便1次，伴左上腹隱痛，不伴腹脹、頭昏、乏力等不適。23:00解黑色稀糊便1次，約200 g，仍不伴頭昏、乏力等不適。8月31日7:00患者再次解黑色稀糊便300 g，同時(shí)感全身乏力、頭昏不適，遂入住當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院。急診行胃鏡檢查、腹部增強(qiáng)CT檢查均未見出血病灶。該院給予生長抑素、PPI等藥物治療。9月1日患者于8:00、13:00先后兩次解黑色稀糊便，共約800 g，查血紅蛋白(Hb)為67 g/L，并給予輸注400 mL“AB型，RH陽性”未去白細(xì)胞的紅細(xì)胞懸液。輸血過程順利，患者未訴不適反應(yīng)，輸完血后，患者頭昏、乏力等癥狀較之前有所緩解。為明確病因患者于9月1日17:30轉(zhuǎn)入本院消化科。入院時(shí)體溫 36.6 ℃，心率87次/分鐘，呼吸 20次/分鐘，血壓112/64 mm Hg。入院第2天，患者再次出現(xiàn)黑便，感頭昏、乏力，Hb 68 g/L，與家屬溝通后于19:00給予輸血糾正貧血，同時(shí)給予止血、PPI、生長抑素等治療。輸血前心電監(jiān)測(cè)顯示心率96次/分鐘，呼吸 20次/分鐘，血壓112/64 mm Hg，血氧飽和度99%。在輸入 “去除白細(xì)胞的AB型，RH陽性”紅細(xì)胞懸液約50 mL后，患者突然出現(xiàn)心率、血壓下降，心電監(jiān)護(hù)儀心率為46次/分鐘，血壓68/50 mm Hg，患者冒冷汗、神志清楚，立即停止輸血，給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg 靜脈推注，并給予氯化鈉快速擴(kuò)容，約30 min后逐漸恢復(fù)正常。23：00患者解暗紅色血便約200 mL，感乏力、心慌，此時(shí)心率約96次/分鐘，血壓100/80 mm Hg。查Hb 56 g/L，重新交叉合血后再次給予輸“去白細(xì)胞，AB型，RH陽性”紅細(xì)胞懸液，輸血前常規(guī)肌內(nèi)注射苯海拉明。當(dāng)輸血約10 mL時(shí)，患者突然再次出現(xiàn)血壓降低至40/30 mm Hg，心率減慢至48次/分鐘，立即停止輸血，約10 min后心率恢復(fù)至68次/分鐘，血壓回升至96/60 mm Hg。經(jīng)臨床及輸血專家會(huì)診討論后診斷低血壓性輸血反應(yīng)。嚴(yán)格審查本院2次輸血血型相符，為“去白細(xì)胞的RH陽性”AB型紅細(xì)胞懸液。分析患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院共輸血400 mL，無不良反應(yīng)，經(jīng)重慶市血液中心核實(shí)，輸入的血液為“未去白細(xì)胞的AB型RH陽性”紅細(xì)胞懸液。遂從外地調(diào)來“未去白細(xì)胞的AB型RH陽性”紅細(xì)胞懸液400 mL，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下輸入，無不良反應(yīng)。由此確定，該患者出現(xiàn)的2次輸血時(shí)發(fā)生血壓降低系低血壓性輸血反應(yīng)這一特殊及罕見的輸血不良事件。最終，患者于9月5日13:00再次輸 “未去白細(xì)胞的AB型RH陽性”紅細(xì)胞懸液400 mL，整個(gè)輸血過程患者生命體征穩(wěn)定，未再發(fā)生低血壓性輸血反應(yīng)。患者病情好轉(zhuǎn)于9月7日順利出院。

2 討 論

有學(xué)者認(rèn)為低血壓性輸血反應(yīng)是細(xì)菌感染、輸血相關(guān)急性肺損傷及輸血過敏的反應(yīng)綜合征的一部分，也可單獨(dú)發(fā)生[2]。據(jù)報(bào)道該類反應(yīng)在輸血小板時(shí)最常見，在輸異體紅細(xì)胞及自體血時(shí)也有發(fā)生[1]。絕大部分病例是因?yàn)檩斞獣r(shí)應(yīng)用帶陰電荷的床旁白細(xì)胞過濾器而發(fā)生，主要機(jī)制是血液經(jīng)過負(fù)電荷表面時(shí)而激活因子Ⅻ(hageman factor)。因子Ⅻ激活激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，使激肽釋放酶原變成釋放酶,后者將大分子激肽原裂解為激肽，使機(jī)體在短期內(nèi)產(chǎn)生大量緩激肽(bradykinin，BK)和(或)其代謝產(chǎn)物-血管性激肽(des-Arg-BK)[3]。緩激肽是一種含有9種氨基酸的活性肽，主要激活血管內(nèi)皮上的緩解肽B2受體,誘發(fā)顯著的血管擴(kuò)張和血管通透性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致低血壓反應(yīng)。BK和des-Arg-BK為血管性激肽,半衰期短(大約30 s至8 min),在低血壓的發(fā)生中起著重要作用[4]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)具有激肽酶Ⅱ的活性，因此ACE受抑制，組織中緩激肽降解減少，局部濃度升高，導(dǎo)致激肽在體內(nèi)蓄積。ACE是BK的主要代謝酶，BK可被ACE滅活或被竣基肽酶N(CPN) 轉(zhuǎn)化為des-Arg-BK。氨基肽酶(aminopeptidase P，APP)是des-Arg-BK的主要代謝酶[5],已證實(shí)，在ACE抑制物引起的先天性血管水腫的患者降解激肽的能力發(fā)生先天性缺陷。也有部分患者為des-Arg-BK降解能力嚴(yán)重降低，APP酶的活性嚴(yán)重減弱,從而導(dǎo)致des-Arg-BK的蓄積。大多數(shù)低血壓性輸血反應(yīng)病例都是應(yīng)用帶陰電荷的床旁白細(xì)胞過濾器引起的。因此,成分血或紅細(xì)胞懸液保存前白細(xì)胞過濾,相對(duì)床旁濾過可阻止輸血性低血壓的發(fā)生。

本例患者輸血前血壓正常，亦未接受ACE抑制劑治療。輸血過程中未使用床旁白細(xì)胞過濾器，只在使用保存前去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞懸液后發(fā)生低血壓反應(yīng)，輸血停止后血壓迅速恢復(fù)，此輸血過程中發(fā)生的低血壓反應(yīng)可重復(fù)發(fā)生。患者既往輸注“非去白的紅細(xì)胞懸液”時(shí)血壓正常，無任何反應(yīng)。據(jù)此，筆者判定該患者在輸血過程中發(fā)生的一過性低血壓并非是消化道出血的表現(xiàn)，而是一種特殊及罕見的輸血反應(yīng)——低血壓性輸血反應(yīng)。誘發(fā)該輸血反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制可能為該患者使用了“去白細(xì)胞”的紅細(xì)胞懸液，因與異常表面接觸而激活因子Ⅻ，進(jìn)一步活化了激肽釋放酶，從而在體內(nèi)產(chǎn)生大量的BK和(或)des-Arg-BK，進(jìn)而引發(fā)低血壓性輸血反應(yīng)。至于該患者發(fā)生低血壓性輸血反應(yīng)的真正原因，是否與先天性激肽降解酶缺乏有關(guān)尚不明確，需通過基因測(cè)序等手段明確診斷。臨床診治過程中，低血壓性輸血反應(yīng)極易與其他原因?qū)е碌牡脱獕籂顟B(tài)相混淆，特別是消化道出血的患者在輸血時(shí)出現(xiàn)突然發(fā)生的血壓顯著下降，必須確定是消化道活動(dòng)性出血所致的低血壓，還是極罕見的低血壓性輸血反應(yīng)，從而采取正確的措施對(duì)患者進(jìn)行搶救。因此，在臨床工作中對(duì)輸血患者應(yīng)提高警覺，密切監(jiān)護(hù)，對(duì)發(fā)生低血壓時(shí)準(zhǔn)確判斷，精準(zhǔn)處置。

參考文獻(xiàn)

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