腹腔置管引流術對腹腔鏡經腹腹膜前右斜疝修補術的影響

楊云飛

（武警新疆兵團指揮部醫院外一科 烏魯木齊 830063）

腹腔鏡治療腹股溝疝近年在臨床中得到了廣泛應用，與傳統手術方式對比，該方法具有患者恢復快、疼痛輕、復發率低等特點，應用前景廣闊[1～2]。但下腹部手術史一直是腹股溝疝患者慎行腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（Laparoscopic Trans-abdominal Preperitoneal Hemia Repair，TAPP）的原因之一[3]。本研究旨在觀察有闌尾切除置管引流術史的右腹股溝斜疝患者在行TAPP時受到的影響及其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月我院收治的曾行闌尾切除術并放置腹腔引流管且病史在1年以上的右腹股溝斜疝患者32例作為術后組，同期無上述病史的右腹股溝斜疝患者35例作為常規組。納入標準：術后組為曾行闌尾切除術并放置腹腔引流管1年以上，無其它下腹部手術史，初發右側腹股溝斜疝能耐受手術的患者；常規組為初發右側腹股溝斜疝，無下腹部手術史且能耐受手術的患者。排除標準：嵌頓疝、直疝、雙側腹股溝疝、既往有其它下腹部手術史、不能耐受手術的患者。兩組患者均簽署手術知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

組別 n 年齡（歲） 性別（例）男 女分型（例）Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型術后組常規組t/χ2 值P值32 35 50.4±16.0 49.4±14.7 0.245 0.807 31 1 33 2 0.262 0.609 19 17 8 11 1.095 0.578 5 7

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫師施行TAPP術，補片采用善釋疝修補片（北京天助暢運醫療技術股份有限公司聚丙烯腹膜前雙層修補網片）。手術方法：全麻下建立氣腹，臍下緣為觀察孔，平臍雙側腹直肌外緣為操作孔。進腹后自髂前上棘向內環口上方切開腹膜至臍內側壁，分離Retzius和Bogrus間隙并剝離疝囊，上至聯合腱上方，下至恥骨梳韌帶，內至恥骨聯合，外至髂前上棘。雙層補片放置于腹膜前間隙，固定后縫合關閉腹膜。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組手術時間、術后并發癥、住院天數。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS24.0統計學軟件進行統計分析。計量數據以表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間對比，術后組手術時間長于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后組發生血清腫3例，陰囊腫脹1例，常規組發生血清腫3例，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組住院天數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組手術時間、術后并發癥和住院天數比較

表2 兩組手術時間、術后并發癥和住院天數比較

組別 n 手術時間（min） 術后并發癥（例） 住院天數（d）術后組常規組t/χ2值P值32 35 115.9±15.5 95.2±6.8 7.207＜0.05 4 3 0.276 0.6 5.6±0.8 5.3±0.7 1.685 0.097

3 討論

腹腔鏡疝修補術（Laparoscopic Inguinal Hernia Repair，LIHR）經過多年發展，療效得到證實，應用也愈加廣泛甚至被推為首選[4]。據文獻報道，到2014年我國腹腔鏡腹股溝疝修補術年手術量就已達到了百萬例[5]，至今數量應更多。隨著LIHR術式的規范和推廣，圍繞手術禁忌癥的研究也逐漸增多[6]。下腹部手術后腹腔置管引流可能帶來腹腔內粘連的后果，從而對LIHR操作產生一定的影響，嚴重的甚至影響手術的進行。本研究選取曾行闌尾切除術且放置腹腔引流并行TAPP的病例作為研究對象，以期其結果能給術者提供借鑒。

在不同文獻中，TAPP和完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）學習曲線不盡相同[7～8]，但總體來說，TEP對操作者的經驗和熟練度要求更高，手術時間更長。因此在臨床中的應用不及TAPP廣泛[9]，甚至TAPP成為操作者進一步實施TEP的必經階段，而TAPP由于需要進腹，使手術的實施具有一定的局限性和禁忌癥。長期以來，多認為有下腹部手術史的患者腹腔會發生不同程度的粘連[10]，這直接影響到腹腔鏡下的視野和操作，使得術中較易發生醫源性損傷。我們對選取的32例闌尾切除腹腔置管引流的患者實施手術的過程中，確實發現了其腹腔內有不同程度粘連的情況，但所有病例均成功分離粘連而使手術得以順利實施。

根據我們在操作中的觀察和分組比較結果，闌尾切除腹腔置管引流對TAPP的影響主要有以下兩個方面：一是腹腔粘連使手術操作時間延長，引流管的放置使得局部腸管相互粘連，甚或是與壁層腹膜粘連，加上闌尾急性炎癥期間形成的包裹粘連，易造成腹腔鏡在分離時組織臟器結構不清，分離困難，甚至是臟器損傷。為避免上述情況發生，要求操作謹慎小心，由此直接帶來手術時間延長的后果。二是手術難度增加，仔細的操作雖然能有效避免腸管等臟器的損傷，但由于有些部位粘連緊密復雜，壁層腹膜的損傷有時不可避免。為避免補片經破損的壁層腹膜和臟器直接接觸，必須對損傷的腹膜進行縫合修補，此等操作進一步增加了術中操作和手術難度。鑒于上述影響，術前術中應采取一些措施來減小或消除這些影響。術前腹部B超檢查可基本明確靠近腹壁的粘連情況，尤其是Trocar穿刺點的粘連情況更要明確，以防手術伊始即造成穿刺性損傷。若預測到局部粘連嚴重會給腹腔鏡操作帶來極大困難，寧可直接決定行開放術式，有條件亦可行TEP。在我們觀察的32例有腹腔引流管放置史的患者中，由于術前據B超判明了情況，故手術均較為順利進行，無一例中轉術式。在術中，當粘連致局部解剖結構不清時，需謹慎切開與切斷，以防腸壁和壁層腹膜尤其是壁層腹膜損傷，可從周邊解剖結構較清位置逐步推進，終能突破。在解除粘連的影響后，術野變得清晰，腹膜前間隙的分離等后續操作兩組患者比較并無區別。綜上所述，有右下腹腔引流管放置史患者和一般患者在行TAPP修補右腹股溝斜疝時，主要區別在于前者要做充分的術前評估，尤其是腹部B超檢查會有較大幫助，且術中要花費一定時間分離或輕或重的粘連，同時要防止臟器損傷，尤其是壁層腹膜損傷。把握上述區別即可使TAPP在闌尾術后腹腔置管引流術后的患者中順利進行。

[1]王玉芳.無張力疝修補術后治療腹股溝疝60例療效觀察[J].陜西醫學雜志,2012,41(1):122,126

[2]曾冬竹,石彥,余佩武,等.成人腹股溝疝腹腔鏡修補術512例[J].中華普外科雜志,2012,27(3):200-203

[3]潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2016.272

[4]Brian P Jacob,Bruce Ramshaw.The SAGES manual of hermia repair[M].New York:Springer New York,2013.1-80

[5]唐健雄.重視腹壁疝規范化治療[J].中國實用外科雜志,2014,34(5):381-383

[6]嚴曉偉,李佑,胡皆樂,等.前列腺癌根治術后的腹腔鏡腹股溝疝修補術[J].外科理論與實踐,2016,21(3):257-259

[7]管建松,戎禎祥,鄭小平,等.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術學習曲線[J].中華疝和腹壁外科雜志,2012,6(4):943-946

[8]沈雄飛,江禮娟,王強,等.腹腔鏡下經腹腔腹膜前修補術治療腹股溝疝的學習曲線[J].中華疝和腹壁外科雜志,2016,10(1):47-49

[9]羅文勇.腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與完全腹膜外疝修補術治療雙側腹股溝疝療效比較[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2017,11(2):112-114

[10]Bouasker I,El Ouaer MA,Smaali,et al.Laparascopic cholecystectony on a previously operated abdomen[J].Tunis Med,2010,88(2):88-91