產前超聲心動圖診斷胎兒心臟腫瘤

谷孝艷，陳 健，韓 玲，郝曉艷，張 燁，韓建成，劉曉偉，何怡華*

(1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院超聲心動科二部，胎兒心臟病母胎醫學研究北京市重點實驗室，心血管疾病精準醫學北京實驗室，2.心兒科，北京 100029)

胎兒心臟腫瘤少見，多為良性，其中心臟橫紋肌瘤最常見，且常為結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex, TSC)胎兒期的首要表現，惡性腫瘤及轉移瘤罕見[1]。胎兒心臟腫瘤多在晚孕期經超聲檢出，評估其預后對決定妊娠結局及孕婦圍生期管理至關重要。本文報道55胎心臟腫瘤胎兒的超聲心動圖表現、遺傳學檢測及隨訪結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年8月—2016年12月我院21 607胎胎兒超聲心動圖資料，收集其中產前超聲診斷為心臟腫瘤的55胎胎兒；孕婦年齡19～38歲，平均(29.4±4.7)歲，孕周21～38周，平均(28.12±4.43)周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，2D/3D容積探頭，頻率4～8 MHz；Aloka α-10型彩色多普勒超聲診斷儀，UST-9130凸陣探頭，頻率3～6 MHz。依據美國超聲心動圖協會推薦的規范化檢查指南，觀察胎兒心臟腫瘤的數目、部位、對血流動力學的影響等聲像圖特征；對部分引產胎兒經家屬同意后行尸體解剖和病理學檢查，并取組織標本及胎兒父母外周血行TSC相關遺傳學檢測；對出生后新生兒進行隨訪，隨訪時間30天～3年，行超聲心動圖檢查，并取新生兒及其父母外周血行TSC遺傳學檢測。

2 結果

本組胎兒心臟腫瘤的發生率為0.25%(55/21 607)，其中單發心臟腫瘤14胎，多發心臟腫瘤41胎。終止妊娠37胎(37/55，67.27%)，出生7胎(7/55，12.73%)，失訪11胎(11/55，20.00%)。終止妊娠胎兒中，對28胎行病理學檢查，顯示橫紋肌瘤27胎、血管瘤1胎。出生后4例心臟腫瘤消失，3例心臟腫瘤持續存在(其中2例確診為TSC)。

胎兒橫紋肌瘤超聲心動圖表現為單發或多發的斑片狀中等/強回聲，表面光滑，回聲均勻，附著于心房或心室壁，并突入心腔內；CDFI示病變內無血流信號。其合并畸形包括卵圓孔提前閉合1胎、主動脈內徑細2胎、室間隔膜周部缺損1胎和左心室流出道梗阻1胎。1胎血管瘤位于右心房，超聲表現為不均質偏低回聲，膨脹性生長，體積較大，約13 mm×11 mm，內無明顯血流信號，合并少量心包積液。

14胎單發心臟腫瘤胎兒中，終止妊娠3胎(橫紋肌瘤2胎，血管瘤1胎)，均未接受TSC基因檢查；出生2胎，其中1胎出生后隨訪2年，心臟腫瘤持續存在，無消退趨勢，其TSC基因檢測為陰性(圖1)，另1胎出生后隨訪3年，超聲復查腫瘤消失，未進行TSC基因檢測；失訪9胎。

41胎多發心臟腫瘤胎兒中，終止妊娠34胎，出生5胎，失訪2胎。終止妊娠胎兒中，對25胎行病理檢查，均為橫紋肌瘤；24胎接受TSC基因檢測，其中19胎基因檢測結果陽性(18胎為TSC2突變，家族遺傳性發病8胎，胎兒新發基因突變10胎；1胎為TSC1突變，為胎兒新發基因突變)，5胎基因檢測結果陰性。5胎出生后隨訪，3例心臟多發腫瘤消失，2例持續存在；對其中2例患兒行TSC基因檢測，1例呈TSC家族遺傳性發病，2歲時隨訪心臟多發腫瘤依然存在(圖2)，但患兒無臨床表現，且心內腫瘤未引起明顯血流動力學改變，故未手術干預，仍在隨訪中；1例無家族病史，為新發基因突變，1歲時復查發現心臟多發腫瘤消失，頭部CT顯示室管膜下多發結節。

3 討論

胎兒心臟腫瘤少見，體積較小，易漏診，且附著于室間隔時易與心室內點狀強回聲混淆，其發生率可能被低估[2]。本組胎兒心臟腫瘤的發生率為0.25%，高于既往研究[2]報道，可能與本中心為胎兒心臟病會診轉診單位有關。胎兒期心臟腫瘤主要為橫紋肌瘤、畸形瘤、纖維瘤、血管瘤及黏液瘤等，其中橫紋肌瘤最常見，占胎兒心臟腫瘤的64%～89%[3]，其次為畸形瘤(25%)和纖維瘤(12%)[4]。

超聲心動圖是診斷胎兒心臟腫瘤首選方法，可依據腫瘤發生的部位、數目及超聲特征做出提示性診斷。橫紋肌瘤可單發或多發，可發生于心臟任何部位[5]，并突入心腔內。超聲心動圖表現為類圓形高回聲腫物，邊界清晰，內部無血流信號。因腫瘤大小及部位不同，可引起血流動力學紊亂，但發生率較低[6]，本組中僅1胎引起左心室流出道梗阻。另外，腫瘤還可引起心臟傳導異常[2]，本組未發現有心臟傳導異常胎兒。

胎兒心臟橫紋肌瘤常為TSC的臨床表現之一[7]。有學者[8-9]認為96%胎兒多發心臟腫瘤存在TSC，50%單發心臟腫瘤為TSC。TSC是常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現為多系統良性增生性病變，由位于染色體9q34上編碼錯構瘤蛋白的TSC1和位于染色體16p13.3上編碼馬鈴薯球蛋白的TSC2兩個抑癌基因突變所致，TSC1和TSC2基因突變激活雷帕霉素靶蛋白信號通路，形成包括心臟橫紋肌瘤在內的多系統錯構瘤[10]。Kwiatkowska等[11]報道的30例心臟腫瘤患兒中，橫紋肌瘤22例，其中16例證實存在TSC。Bader等[12]對20胎心臟腫瘤胎兒隨訪，發現其中79%為TSC。本組多發心臟腫瘤胎兒中，TSC基因檢測陽性率為80.77%(21/26)，提示胎兒多發心臟腫瘤應高度懷疑TSC，建議行遺傳學檢查。本組單發心臟腫瘤胎兒中，僅1胎接受TSC基因檢測且結果為陰性。

圖1 右心室單發腫瘤超聲心動圖 A.孕37周胎兒四腔心切面示右心室近心尖部斑片狀強回聲(箭)，位置固定； B.患兒2歲時復查，右心室斑片狀回聲持續存在 圖2 心臟多發腫瘤超聲心動圖 A、B.孕28周四腔心切面示左心室近心尖部斑片狀強回聲(A，箭)、左心室間隔基底段(B，箭)和側壁近心尖部(B，箭頭)斑片狀強回聲； C、D.孕30周復查，左心室側壁基底段新發現1個病灶(C，箭)，右心室新發現4個強回聲病灶(D，箭)

新生兒心臟橫紋肌瘤有隨年齡增大而縮小、甚至消失的趨勢，原因可能為新生兒離開母體后雌激素水平下降，而雌激素可刺激心肌異常增生[13]。本組7例患兒出生后隨訪，4例腫瘤自然消退，3例腫瘤持續存在；且隨訪至今(最大患兒3歲)均未出現皮膚改變、癲癇等TSC臨床表現，可能與隨訪時間短、表型尚未完全外顯有關。

心臟橫紋肌瘤需與心臟畸胎瘤、纖維瘤及血管瘤等相鑒別，鑒別要點為腫瘤數目、發生部位、超聲回聲特征及隨訪。Geipel等[8]認為發生在心室的多發腫瘤常為橫紋肌瘤，胎兒期腫瘤增大或數目增加，出生后有自然消退趨勢。纖維瘤常單發，多發生于室間隔或左心室游離壁，腫塊體積較大[9]。畸胎瘤多起源于心包，腫瘤靠近主動脈或肺動脈，內含囊性及鈣化組織，易合并心包積液[14]。

[1] Becker AE. Primary heart tumors in the pediatric age group: A review of salient pathologic features relevant for clinicians.Pediatric Cardiol, 2000,21:317-323.

[2] Wacker-Gussmann A, Strasburger JF, et al. Fetal arrhythmias associated with cardiac rhabdomyomas. Heart Rhythm, 2014,11(4):677-683.

[3] Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med, 2006,355(13):1345-1356.

[4] Niewiadomska-Jarosik K, Stańczyk J, Janiak K, et al. Prenatal diagnosis and follow-up of 23 cases of cardiac tumors. Prenat Diagn, 2010,30(9):882-887.

[5] Holley D, Martin G, Brenner J, et al. Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: A multicenter experience and review of published reports. J Am Coll Cardiol, 1995,26(2):516-520.

[6] 朱向陽，陳欣林，楊小紅,等.胎兒心臟腫瘤與結節性硬化癥的關系.中國醫學影像技術，2014，30(7):1067-1070.

[7] Chao AS, Chao A, Chang YC, et al. Outcome of antenatally diagnosed cardiac rhabdomyoma: Case series and a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008,31(1):289-295.

[8] Geipel A, Krapp M, Germer U, et al. Perinatal diagnosis of cardiac tumors. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001,17(1):17-21.

[9] Isaacs H Jr. Fetal and neonatal cardiac tumors. Pediatr Cardiol, 2004,25(3):252-273.

[10] Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet, 2008,372(9639):657-668.

[11] Kwiatkowska J, Wadoch A, Meyer-Szary J, et al. Cardiac tumors in children: A 20-year review of clinical presentation, diagnostics and treatment. Adv Clin Exp Med, 2017,26(2):319-326.

[12] Bader RS, Chitayat D, Kelly E,et al. Fetal rhabdomyoma: Prenatal diagnosis, clinical outcome, and incidence of associated tuberous sclerosis complex. J Pediatr, 2003,143(5):620-624.

[13] Atalay S, Aypar E, U?ar T, et al. Fetal and neonatal cardiac rhabdomyomas: Clinical presentation, outcome and association with tuberous sclerosis complex. Turk J Pediatr, 2010,52(5):481-487.

[14] Yinon Y, Chitayat D, Blaser S, et al. Fetal cardiac tumors: A single-center experience of 40 cases. Prenat Diagn, 2010,30(10):941-949.

《中國醫學影像技術》投稿要求(一)

1總體要求文稿應具有科學性、先進性、創新性和可讀性，力求重點突出，論點明確，資料詳實，數據可靠，結構嚴謹，寫作規范，表達準確，文字精煉。文稿撰寫應遵照國家標準GB 7713科學技術報告、學位論文和學術論文的編寫格式，GB 6447文摘編寫規則，GB 7714文后參考文獻著錄規則；專家述評4 000字左右，研究論著、綜述類論文5 000字左右，經驗交流一般不超過2 500字，個案報道不超過1 000字。

2題目力求高度概括、言簡意賅且能反映論文的主題，文題字數一般不超過20個漢字，盡量不設副標題，題目中盡量不使用阿拉伯數字開頭。

3作者作者姓名標注在文題下方，按貢獻大小順序排列，投稿后作者署名及順序不得隨意修改或變更。具備下列條件者可列為作者：①參加選題、研究工作并能解釋論文有關問題者；②起草或修改論文中關鍵性理論或主要內容者；③能對編輯部的修改意見進行核修，并最終同意該文發表者。對研究工作有貢獻的其他人可在致謝中列出。通信作者姓名旁應上標加注“*”號，其應對全文內容負責，還應具有對讀者提出的質疑進行答辯的能力和義務。如有外籍作者，應征得本人同意，并附有本人簽字。

4單位在作者的下一行寫出單位的全稱(具體到科室)、省市和郵政編碼。署名作者分別在多個單位者，應分別寫出各單位的全稱(具體到科室)，并用阿位伯數字在對應的署名作者右上角標注。

5英文題目應簡明扼要，便于檢索，與中文題名內容上應一致，以不超過10個實詞為宜。除已得到整個科技界或本行業科技人員公認的縮略詞語外，不宜使用縮略詞語。

6英文作者用漢語拼音拼寫，姓前名后，姓氏全部大寫，名首字母大寫，雙名首字母大寫。例如：王小五，寫為：WANG Xiaowu。依據《中國人名漢語拼音字母拼寫規則》(國家標準編號:GB/28039-2011)，姓氏“呂”的漢語拼音應為“LYU”。

7英文單位應與中文單位對應，按查閱本單位官方網站或咨詢相關職能部門，規范英文單位名稱。