冠狀動(dòng)脈CTA斑塊特征評(píng)價(jià)支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)

許 哲，林朝貴*，范 林，陳智勇，陳旭輝

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，2.影像科，福建 福州 350001)

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis， ISR)可增加患者心血管事件，加大再次重建血運(yùn)治療的難度，是冠狀動(dòng)脈支架植入的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-2]。冠狀動(dòng)脈斑塊的特性，如斑塊成分、正性重構(gòu)等是ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]。采用冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)斑塊成分進(jìn)行分析，有助于識(shí)別高危病變[4-5]和預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生[6-7]。本研究采用冠狀動(dòng)脈CTA分析斑塊特征，探討其評(píng)估ISR風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月—2016年2月于我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在斑塊并植入支架的166例患者，男136例，女30例，年齡46～83歲，平均(63.6±10.1)歲，均于植入支架前3個(gè)月內(nèi)接受冠狀動(dòng)脈CTA檢查，且植入支架后6～18個(gè)月內(nèi)接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查；冠狀動(dòng)脈狹窄程度均>70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；②靶病變位于動(dòng)脈開口或分叉處。按復(fù)查造影結(jié)果，將患者分別歸為ISR組(n=16)或無ISR組(n=150)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition CT掃描儀進(jìn)行CTA檢查，管電壓120 kV，管電流330 mAs，自動(dòng)毫安技術(shù)，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，準(zhǔn)直0.6 mm，螺距0.2～0.5。經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘帕醇(370 mgI/ml)70～85 ml，流率5.0～5.5 ml/s，注射完畢后以相同流率注射40 ml生理鹽水；采用智能觸發(fā)掃描技術(shù)，ROI置于主動(dòng)脈根部層面，觸發(fā)閾值100 HU。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立分析所有冠狀動(dòng)脈CTA圖像，意見有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。狹窄程度為病變位置最小管腔直徑占病變近端無狹窄管腔直徑的百分比。正性重構(gòu)為正性重構(gòu)指數(shù)(狹窄處血管橫截面積除以狹窄近端和遠(yuǎn)端橫截面積的平均值)≥1.1[4]。點(diǎn)狀鈣化為非鈣化斑塊組織包繞下的高密度影，最長(zhǎng)徑<3 mm[4]。斑塊性質(zhì)分為兩類：非鈣化斑塊，表現(xiàn)為單一低密度灶(CT值<130 HU)；其他斑塊，表現(xiàn)為單一較高密度灶(CT值≥130 HU)或斑塊包含高低密度灶兩種成分[8]。病變長(zhǎng)度為支架覆蓋處冠狀動(dòng)脈最近端斑塊的起始點(diǎn)至最遠(yuǎn)端斑塊終點(diǎn)的距離。如支架植入處包含2個(gè)或以上斑塊，則將體積最大的斑塊納入分析。

1.4 冠狀動(dòng)脈支架植入 由具有5年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》[9]完成冠狀動(dòng)脈介入治療。復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)支架內(nèi)狹窄程度>50%定義為ISR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析比較組間差異；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較組間差異。采用多因素Logistic回歸分析獲得ISR的危險(xiǎn)因素。采用MedCalc軟件繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評(píng)價(jià)各因素診斷ISR的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中16例出現(xiàn)ISR(16/166，9.64%)，兩組間臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。所有患者均成功接受藥物涂層支架植入治療，未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后患者均口服阿司匹林、波立維及他汀類藥物。ISR組與無ISR組間植入支架長(zhǎng)度(t=0.12，P=0.52)、支架最小內(nèi)徑(t=0.07，P=0.94)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 斑塊特征 ISR組病變長(zhǎng)度、非鈣化斑塊、點(diǎn)狀鈣化、正性重構(gòu)比例和正性重構(gòu)指數(shù)均大于無ISR組(P均<0.05)；兩組間病變狹窄程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)；見表2、圖1。

2.2 多因素回歸分析 非鈣化斑塊[回歸系數(shù)(B)=1.89，優(yōu)勢(shì)比(odd rate， OR)=6.63，P=0.01]、點(diǎn)狀鈣化(B=1.28，OR=3.59，P=0.01)、正性重構(gòu)(B=2.17，OR=8.71，P<0.01)、病變長(zhǎng)度(B=0.05，OR=1.05，P=0.04)是導(dǎo)致ISR的危險(xiǎn)因素。

2.3 ROC曲線 病變長(zhǎng)度及正性重構(gòu)指數(shù)診斷ISR的AUC分別為0.70和0.82(P均<0.01)；以病變長(zhǎng)度26 mm為臨界值，預(yù)判ISR的敏感度為87.50%，特異度為62.00%；以正性重構(gòu)指數(shù)1.09為臨界值，預(yù)判ISR的敏感度為81.25%，特異度為70.00%。聯(lián)合非鈣化斑塊、點(diǎn)狀鈣化、正性重構(gòu)指數(shù)、病變長(zhǎng)度預(yù)判ISR的AUC為0.87(P<0.01)，敏感度為81.25%，特異性為88.00%。見圖2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，非鈣化斑塊、點(diǎn)狀鈣化、正性重構(gòu)、病變長(zhǎng)度是冠狀動(dòng)脈狹窄支架植入后發(fā)生ISR的危險(xiǎn)因素。在冠狀動(dòng)脈CTA上，非鈣化斑塊表現(xiàn)為低密度，其內(nèi)富含脂質(zhì)，支架植入后炎性反應(yīng)活躍，導(dǎo)致血管內(nèi)膜過度增生[10-11]。活躍的炎性反應(yīng)和血小板聚集可能是斑塊不穩(wěn)定及ISR的共同病理生理學(xué)基礎(chǔ)。Tesche等[12]發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊體積對(duì)ISR有預(yù)測(cè)意義；Misaki等[13]關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊與頸動(dòng)脈ISR的研究也獲得了相同結(jié)果。點(diǎn)狀鈣化常出現(xiàn)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的責(zé)任病灶中，是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈心臟病的不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[4]。van Velzen等[14]發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有點(diǎn)狀鈣化的斑塊中，薄纖維帽斑塊的比例較高；此征象可用于評(píng)估易損斑塊。Kataoka等[15]則發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化與彌漫性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。本研究中，ISR組中點(diǎn)狀鈣化更多見，提示其為導(dǎo)致ISR的危險(xiǎn)因素。

表1 ISR組與無ISR組臨床資料比較

表2 ISR組與無ISR組冠狀動(dòng)脈斑塊特征比較

圖1 患者男，62歲，冠狀動(dòng)脈支架植入前后影像學(xué)表現(xiàn) A.冠狀動(dòng)脈CTA示左前降支近段非鈣化斑塊，CT值為82 HU，管腔狹窄(箭)； B.冠狀動(dòng)脈造影示左前降支近段管腔重度狹窄(箭)； C.左前降支近段狹窄處支架植入后造影示管腔通暢(箭)； D.支架植入后1年復(fù)查，原支架植入處ISR(箭)

圖2 斑塊特征診斷ISR的ROC曲線

正性重構(gòu)是斑塊進(jìn)展的表現(xiàn)，也是斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志之一；有正性重構(gòu)特征的病變，其靶血管重建率更高。Sahara等[16]采用血管內(nèi)超聲技術(shù)進(jìn)行研究，認(rèn)為正性重構(gòu)是發(fā)生彌漫性ISR的危險(xiǎn)因素。本研究采用冠狀動(dòng)脈CTA判定正性重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)ISR組出現(xiàn)正性重構(gòu)的比例及正性重構(gòu)指數(shù)均大于無ISR組，是ISR的危險(xiǎn)因素，據(jù)此預(yù)測(cè)ISR的價(jià)值較高(AUC=0.82)。

隨著病變長(zhǎng)度增加，ISR的發(fā)生率也隨之升高，研究[12]認(rèn)為這可能與支架未能完全覆蓋病變有關(guān)。本研究中ISR組的病變長(zhǎng)度大于無ISR組，以26 mm為臨界值，對(duì)ISR有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.70)。

病變狹窄程度較大是高危斑塊的特征之一[4,17-18]，既往研究[2]結(jié)果表明狹窄程度可能與ISR有關(guān)。此外，有作者[19]指出支架數(shù)量、長(zhǎng)度、直徑等因素與ISR密切相關(guān)。本研究中，上述因素在ISR組與無ISR組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

有正性重構(gòu)特征的斑塊往往體積較大，多為低CT值的非鈣化斑塊，同時(shí)點(diǎn)狀鈣化常存在于非鈣化斑塊內(nèi)，而較大病變長(zhǎng)度往往反映了較大的斑塊體積[4]。上述特征多是易損斑塊的冠狀動(dòng)脈CTA表現(xiàn)，提示易損斑塊與冠狀動(dòng)脈ISR的病理生理學(xué)基礎(chǔ)有潛在聯(lián)系。

本研究?jī)H入選單中心的166例患者，為回顧性研究，且排除了ISR發(fā)生率更高的血管分叉或開口處病變，具有一定的局限性，還需進(jìn)一步行多中心、大樣本研究。

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